PFO Kapama (Patent Foramen Ovale Kapatma İşlemi)

PFO kapama, kalbin iki üst odacığı (kulakçıklar) arasındaki doğumdan sonra tamamen kapanmamış küçük geçişin, kasık toplardamarından ilerletilen bir kateterle yerleştirilen kapama cihazı kullanılarak kapatılmasıdır. Açılımı patent foramen ovale kapatma işlemidir. PFO’nun bulunması tek başına kapatma nedeni değildir. Karar, inmenin başka bir nedeninin bulunup bulunmadığı ve bulunan PFO’nun yaşanan olayla ilişkili olup olmadığı birlikte değerlendirildikten sonra verilir.^[1,3,4]

PFO nedir?

Patent foramen ovale (PFO), kalbin sağ ve sol kulakçığı arasındaki duvarda bulunan ve anne karnındaki dolaşım için gerekli olan küçük açıklığın doğumdan sonra tamamen kapanmamasıdır. Anne karnında akciğerler henüz çalışmadığı için kanın bir bölümünün bu geçişten geçmesi beklenen bir durumdur. Doğumdan sonra akciğer dolaşımı başladığında açıklık çoğu kişide kapanır; bazı kişilerde ise kapak benzeri bu geçiş açık kalır.^[4,16]

PFO toplumda sıktır; erişkinlerin yaklaşık dörtte birinde bulunabilir. Çoğu kişide hiçbir belirtiye yol açmaz ve yaşam boyunca fark edilmeyebilir. Ekokardiyografide PFO görülmesi, tek başına bir hastalık tanısı veya daha önce yaşanmış inmenin açıklaması değildir.^[4,16]

PFO, kalpteki geniş bir delikten farklıdır. Çoğu PFO’da kulakçıklar arasında sürekli ve geniş bir açıklık yoktur. Sağdan sola geçiş, öksürme, ıkınma veya özel ultrason incelemesi gibi basınç değişikliği yaratan durumlarda daha belirgin hale gelebilir.

PFO neden oluşur?

PFO sonradan oluşan bir yırtık gibi düşünülmez; çoğunlukla doğuştan gelen gelişimsel bir özelliktir. Klinik önemi yalnız varlığıyla değil; geçen kanın miktarı, kalbin yapısal özellikleri ve kişinin yaşadığı olayla zamanlama ve mekanizma bakımından ilişkisiyle belirlenir.^[5,11]

PFO kapama nedir?

PFO kapama, yapısal kalp girişimleri ailesindeki transkateter kapama işlemlerinden biridir. Kateter, damar içinde ilerletilebilen ince ve esnek bir tüptür. Cihaz, açıklığın iki tarafında açılarak kulakçık duvarını iki yönden kavrar; amaç PFO üzerinden sağdan sola kan geçişini azaltmak veya ortadan kaldırmaktır.^[3,11]

Bu işlem açık kalp ameliyatı değildir. Göğüs kemiğinin açılmaması, işlemin basit, risksiz veya herkes için uygun olduğu anlamına gelmez. ASD kapama, LAA kapama ve PVL kapama farklı anatomi ve farklı klinik sorular için değerlendirilir; birbirinin yerine geçmez.

PFO ile iskemik inme ilişkisi nedir?

İskemik inme, beyni besleyen damarlardan birinin pıhtı veya başka bir maddeyle tıkanması sonucu beyin dokusunun yeterince kan alamamasıdır. PFO ile ilişkili olası mekanizmalardan biri paradoksal embolidir: toplardamarlarda oluşan bir pıhtı, normalde akciğerlere ilerlemesi gerekirken PFO’dan sağ kulakçıktan sol kulakçığa geçebilir ve beyne giden damarlara ulaşabilir.^[3,10]

PFO saptanması, inmenin PFO’dan kaynaklandığını göstermez. Klinik değerlendirmede iki ayrı soru sorulur:

1. PFO var mı? Kalpte bu geçişin bulunup bulunmadığı araştırılır.
2. Bulunan PFO, yaşanan inme ile ilişkili mi? İnmenin başka bir nedeni olup olmadığı ve PFO’nun nedensel rolünün ne kadar olası olduğu değerlendirilir.

Küçük damar hastalığı, damar sertliği, şah damarı hastalığı, kalpte pıhtı oluşumu veya ritim bozukluğu, inme için PFO’dan daha güçlü bir açıklama oluşturabilir. Özellikle fark edilmesi zor olabilen atriyal fibrilasyon araştırılmalıdır.^[4,15]

PFO ile ilişkili inme olasılığını değerlendirmede büyük sağdan sola şant ve atriyal septal anevrizma önem taşıyabilir. Bu özelliklerin birlikte bulunduğu seçilmiş hastalarda kapatmanın yararı daha belirgin bulunmuştur. Bu, her büyük şantın veya her anevrizmanın otomatik kapama nedeni olduğu anlamına gelmez.^[3,12]

Her PFO kapatılmalı mı?

Hayır. PFO toplumda sık görüldüğü için, PFO’su olan kişilerin büyük çoğunluğunda kapatma işlemi gerekmez. Tesadüfen bulunan PFO, inme öyküsü olmayan kişiler veya inme için başka bir nedeni bulunan kişiler için kapama genellikle rutin olarak önerilmez.^[3,4]

İskemik inme geçirmiş bir kişide de PFO’nun bulunması otomatik kapatma nedeni değildir. Önce inmenin görüntüleme özellikleri, damar yapısı, kalp ritmi, kalbin diğer bölümleri ve kişisel risk faktörleri değerlendirilir. Başka bir neden daha olasıysa, yalnızca PFO’yu kapatmak inme mekanizmasını ortadan kaldırmayabilir. Amerikan Nöroloji Akademisi, kapatma düşünülen hastalarda alternatif inme nedenlerinin uygun ve kapsamlı biçimde dışlanmasını önermektedir.^[4]

Seçilmiş kriptojenik inme hastalarında PFO kapama ile inme riski ilişkisinin nasıl okunduğu, PFO kapatma inme riskini nasıl azaltır? yazısında ayrıca ele alınır.

Kimlerde düşünülebilir?

PFO kapama özellikle şu çerçevede değerlendirilebilir:

• Genellikle 18–60 yaş arasında olan
• Görüntülemeyle doğrulanmış iskemik inme geçiren
• İnmenin başka bir nedeni yeterli incelemeye rağmen bulunamayan
• İnmenin embolik özellik taşıdığı düşünülen
• PFO’nun yapısal veya işlevsel olarak daha yüksek riskli özellikler gösterdiği hastalar

Bu grupta bile karar bireyseldir. CLOSE, REDUCE, RESPECT ve DEFENSE-PFO çalışmaları, seçilmiş kriptojenik inme hastalarında PFO kapamanın yalnızca ilaç tedavisine kıyasla tekrarlayan inme riskini azaltabileceğini göstermiştir. Çalışmalara çoğunlukla 60 yaş ve altındaki hastalar alındığından, sonuçlar daha ileri yaştaki tüm hastalara doğrudan uygulanmaz.^[3,6–9,15]

Kimlerde rutin olarak düşünülmez?

Aşağıdaki durumlarda PFO kapama genellikle rutin bir seçenek değildir:

• İnme öyküsü olmayan, tesadüfen PFO bulunan kişiler
• İnme için PFO’dan daha güçlü başka bir açıklaması bulunan kişiler
• Yeterli ritim araştırması yapılmadan “nedeni bulunamadı” denilen durumlar
• Yalnızca migren nedeniyle işlem istenmesi
• Beklenen yararın belirsiz, işlem veya kanama riskinin ise yüksek kabul edildiği bireysel durumlar

Uygun olmama kararı tek bir yaş veya tek bir görüntüleme sayısıyla verilmez. Nöroloji ve kardiyoloji, alternatif nedenler, PFO özellikleri ve kişinin tercihlerini birlikte yorumlar.^[1,3,4,14]

RoPE skoru nedir?

RoPE skoru (Risk of Paradoxical Embolism; paradoksal emboli riski puanı), yaş, damar risk faktörleri ve inme görüntüleme özellikleri gibi unsurlardan yararlanarak PFO’nun inme ile ilişkili olma olasılığını tahmin etmeye yardımcı olur. Düşük puan, PFO’nun tesadüfi bulunma olasılığının daha yüksek olabileceğini; yüksek puan ise PFO’nun nedensel rolünün daha olası olabileceğini düşündürür.^[15,22]

RoPE skoru tek başına kapatma kararı verdiren bir tanı testi değildir. Puan, görüntüleme, ritim araştırması ve klinik öykünün yerine geçmez.

PASCAL sınıflaması nedir?

PASCAL sınıflaması, RoPE skorunu PFO’nun yüksek riskli anatomik özellikleriyle birlikte değerlendirir. Böylece PFO’nun inme mekanizmasına katkısının olası, mümkün veya olasılık dışı olup olmadığı konusunda karar desteği sağlar. Bu sınıflama da klinik değerlendirme, görüntüleme ve diğer testlerin yerine geçmez. Avrupa İnme Örgütü, seçilmiş hastalarda PASCAL sınıflamasının kullanılabileceğini belirtmektedir.^[3]

Büyük sağdan sola şant nedir?

Sağdan sola şant, kanın PFO üzerinden sağ kulakçıktan sol kulakçığa geçmesidir. “Büyük şant”, genellikle özel ultrason incelemesinde (köpük testi) sol kalbe geçen kabarcık miktarı veya akımın büyüklüğüyle tanımlanır. Tanım, merkeze ve kullanılan yönteme göre değişebilir.

Büyük şant, PFO’nun tesadüfi olmaktan çok olayla ilişkili olabileceğini düşündüren özelliklerden biridir. Tek başına kapama kararı vermez; inmenin başka nedenleri ve kişinin genel durumuyla birlikte okunur.^[3,12]

Atriyal septal anevrizma nedir?

Atriyal septal anevrizma, kulakçıklar arasındaki duvarın normalden fazla hareketli veya balonlaşmış olmasıdır. PFO ile birlikte bulunduğunda, bazı analizlerde tekrar inme riski ve kapatmadan beklenen yarar daha belirgin görünmüştür. Anevrizma varlığı da otomatik işlem nedeni değildir.^[12]

Alternatif inme nedenleri nasıl dışlanır?

Kapama düşünülmeden önce inmenin başka bir açıklamasının olup olmadığı araştırılır. Kapsam kişiye göre değişir; sabit bir evrensel test listesi yoktur. Sık değerlendirilen başlıklar şunlardır:^[4,15]

• Beyin tomografisi veya manyetik rezonans ile inmenin yeri ve görünümü
• Beyin ve boyun damarlarının görüntülenmesi
• Şah damarları ve diğer atardamarlarda hastalık
• Tansiyon, diyabet, kolesterol, sigara ve diğer damar riskleri
• Kalbin diğer bölümlerinde pıhtı veya emboli kaynağı
• Gerekli hastalarda pıhtılaşma eğilimini artıran durumlar

Başka bir neden daha olasıysa PFO kapama, o nedeni ortadan kaldırmaz.

Atriyal fibrilasyon nasıl araştırılır?

Atriyal fibrilasyon, kalbin düzensiz ve çoğu zaman hızlı çalıştığı bir ritim bozukluğudur. Kısa süreli kayıtta görülmeyebilir. Bu nedenle elektrokardiyografi yanında, kişinin durumuna göre daha uzun süreli ritim takibi planlanabilir.^[4,15]

Ritim araştırması tamamlanmadan “kriptojenik inme, o halde PFO kapansın” denmesi doğru bir çerçeve değildir. Atriyal fibrilasyon bulunursa korunma planı değişebilir; antikoagülan tedavi gündeme gelebilir.

İşlem öncesi değerlendirme nasıl yapılır?

İşlemden önce hem PFO’nun gerçekten bulunup bulunmadığı hem de kan geçişinin özellikleri araştırılır. Transtorasik ekokardiyografi göğüs duvarı üzerinden bakış sağlar. Bazı hastalarda yemek borusundan yapılan transözofageal ekokardiyografi, PFO’nun yapısını, şantın büyüklüğünü, atriyal septal anevrizmayı ve diğer kalp kaynaklarını daha ayrıntılı gösterir.^[3]

Beyin ve damar görüntülemeleri, elektrokardiyografi, uygun sürede ritim takibi, kanama riski, böbrek işlevleri, alerji öyküsü ve kullanılan ilaçlar gözden geçirilir. Hangi testlerin yapılacağı önceki sonuçlara ve klinik öyküye göre değişir. Amaç yalnız cihazın yerleştirilebilir olup olmadığını değil, işlemin o kişiye anlamlı katkı sağlayıp sağlamayacağını anlamaktır.^[15]

Karar çoğu zaman kardiyoloji ve nöroloji hekimlerinin birlikte değerlendirmesiyle verilir.

İşlem adımları nelerdir?

Ayrıntılar anatomiye, cihaza ve merkez protokolüne göre değişir. Genel akış şöyledir:^[11]

1. Hasta işlem öncesinde tekrar değerlendirilir; anestezi veya sakinleştirme planı açıklanır.
2. Çoğunlukla kasık toplardamarından damar girişi sağlanır.
3. Kateter damar içinden sağ kulakçığa ilerletilir.
4. Görüntüleme eşliğinde kateter PFO’dan geçirilerek sol kulakçığa ulaştırılır.
5. Kapama cihazının bir bölümü sol, diğer bölümü sağ kulakçık tarafında açılır ve septum iki yüzden kavranır.
6. Cihazın konumu, duvara uyumu ve kalan geçiş kontrol edilir; uygun değilse yeniden konumlandırılabilir.
7. Kateter çıkarılır, giriş yerine bası uygulanır ve bir süre gözlem yapılır.

İşlem süresi herkes için aynı değildir. Ultrason ve röntgen eşliğinde görüntüleme kullanılabilir; anestezi şekli kişiye ve merkeze göre değişir. Bu sayfadan evrensel bir süre, açlık saati veya taburculuk günü türetilmemelidir.

PFO kapama cihazı nedir?

PFO kapama cihazı, açıklığın iki tarafında açılan ve kalp dokusunu iki yönden kavrayan küçük bir implanttır. Amaç, PFO üzerinden sağdan sola geçişi azaltmak veya ortadan kaldırmaktır. Yerleştirme sırasında konum ve duvara uyum görüntüleme ile kontrol edilir.^[3,13]

Zaman içinde kalp dokusunun cihaz çevresinde örtünmesi beklenir. Bu süreçte cihaz yüzeyinde pıhtı oluşumunu azaltmak için antiplatelet ilaçlar, yani kan pulcuklarının birbirine yapışmasını azaltan ilaçlar, kullanılabilir. İlacın türü ve süresi kişiye ve protokole göre değişir; internet sayfasından tek bir reçete çıkarılmamalıdır.^[3,6]

Her PFO anatomisi aynı değildir. Cihaz seçimi, işlem öncesi görüntüleme ve işlem sırasındaki kontrollere dayanır. Bu sayfada marka karşılaştırması veya teknik reçete verilmez.

Riskler ve özel komplikasyonlar nelerdir?

PFO kapama, komplikasyon olasılığı sıfır olmayan invaziv bir işlemdir. Kişisel risk; anatomi, cihaz, eşlik eden hastalıklar ve takip yöntemine göre değişir.^[11,13]

Değerlendirilen başlıca riskler şunlardır:

• Kasıkta kanama, morarma, ağrı, damar içinde pıhtı veya nadiren damar hasarı
• Çarpıntı veya yeni atriyal fibrilasyon
• Cihaz yüzeyinde pıhtı
• Cihazın yer değiştirmesi veya yeniden konumlandırılması
• Kapatma sonrası kalan şant
• Çok nadiren kalp duvarında hasar, delinme veya kalp zarında sıvı birikmesi
• Kontrast maddeye alerji veya böbrek işlevlerinde geçici bozulma
• Giriş yeri veya daha nadiren cihazla ilişkili enfeksiyon

Randomize çalışmaların bir meta-analizinde majör işlem komplikasyonları yüzde 2,40 olarak bildirilmiştir. CLOSE çalışmasında işlemle ilişkili komplikasyonlar yüzde 5,9 bulunmuştur. Bu oranlar araştırma tanımlarına aittir; bir kişinin riskini doğrudan hesaplamaz.^[6,13]

Yeni atriyal fibrilasyon

İşlem sonrasında yeni atriyal fibrilasyon görülebilir. Kontrollü çalışmaların bir meta-analizinde yeni atriyal fibrilasyon kapatma grubunda yüzde 5,1, ilaç tedavisi grubunda yüzde 1,6 bildirilmiştir. CLOSE çalışmasında bu oran kapatma grubunda yüzde 4,6, yalnız antiplatelet grupta yüzde 0,9 olmuştur. Daha yoğun ritim takibi daha fazla olay saptayabilir. Bazı olgular erken dönemde ortaya çıkar ve düzelebilir; saptanırsa izlem ve tedavi kişiye göre planlanır. Bildirilen oran kişisel risk tahmini değildir.^[6,17,19]

Residual shunt

Kapatma sonrasında PFO’dan bir miktar kan geçişi sürebilir. Bu durum ekokardiyografi, gerektiğinde köpük testi ile değerlendirilir. Kalan şantın bazı çalışmalarda tekrar inme riskiyle ilişkili olabileceği bildirilmiştir; yönetimi şantın derecesine ve klinik tabloya bağlıdır. Kalan geçiş, işlemin “başarısız” olduğu veya tüm korumanın kaybolduğu anlamına otomatik olarak gelmez.^[18]

İşlem sonrası ilaç tedavisi nasıl planlanır?

Çoğu klinik protokolde, cihaz çevresinde pıhtı oluşma riskini azaltmak için belirli bir süre antiplatelet tedavi kullanılır. Bazı çalışmalarda iki antiplatelet ilaç birlikte, ardından tek ilaçla devam edilmiştir. Süre ve ilaç seçimi protokole, cihaza ve kanama riskine göre değişir. Herkese uygulanacak tek bir ilaç şeması yoktur.^[3,6]

Antikoagülanlar, yani pıhtılaşma sistemini baskılayan ilaçlar, yalnızca PFO nedeniyle rutin ve uzun süreli kullanılmaz. Atriyal fibrilasyon, toplardamar pıhtısı veya başka bir tıbbi gerekçe varsa antikoagülan gerekli olabilir. Avrupa İnme Örgütü, PFO ile ilişkili inme sonrasında başka bir neden yoksa uzun süreli antikoagülasyona karşı öneride bulunur.^[3]

İlaçlar hekime danışılmadan kesilmemeli veya değiştirilmemelidir. Diş tedavisi, ameliyat veya yeni bir ilaç planlanıyorsa PFO kapama sonrası kullanılan tedavi bildirilmelidir.

Takip ve kontroller nasıl sürer?

Kontrollerin amacı cihazın konumunu, duvara uyumunu, kalan geçişi ve kalp ritmini değerlendirmektir. Takipte ekokardiyografi yapılabilir; gerektiğinde köpük testi ile sağdan sola geçiş araştırılır. Kontrol zamanları cihaza, işlem bulgularına ve klinik duruma göre değişir.^[3]

İşlem sonrasında gözlem süresi, aynı gün veya kısa süreli hastane izlemi ve günlük yaşama dönüş kişiden kişiye değişir. İlk günlerde kasıkta hafif ağrı veya morarma görülebilir. Giriş yerinde hızla büyüyen şişlik, durmayan kanama, şiddetli ağrı, bayılma, nefes darlığı, göğüs ağrısı veya belirgin çarpıntı olursa tıbbi değerlendirme gerekir.^[17,19]

Yüzde kayma, kol veya bacakta ani güçsüzlük, konuşma bozukluğu ya da ani görme kaybı inme belirtisi olabilir. Türkiye’de 112 aranmalıdır.

60 yaş üzerindeki hastalarda ne değişir?

Randomize çalışmaların çoğu 18–60 yaş aralığındaki hastaları içermiştir. 60 yaş ve üzerindeki, daha önce PFO ile ilişkili inme geçirmiş hastalarda kılavuzlar kanıtı farklı yorumlar.

SCAI 2022, daha önce PFO-associated stroke geçirmiş 60 yaş ve üzeri hastalarda PFO kapamayı uzun süreli antiplatelet tedaviye karşı koşullu olarak önerir. Kanıt kesinliği çok düşüktür. Belirsiz yarardan çok işlem risklerine önem veren hastaların kapamayı reddetmesi de makul kabul edilir.^[1,2]

ESO 2024 ise 60 yaş üzeri için kanıta dayalı bir öneri vermeye yetecek veri olmadığını belirtir.^[3]

Bu fark, “60 yaş üstünde rutin kapama” veya “60 yaş üstünde asla kapama yapılmaz” sonucunu doğurmaz. Karar; atriyal fibrilasyon ve damar hastalığı gibi alternatif nedenler kapsamlı biçimde dışlandıktan sonra, bireysel riskler ve tercihlerle birlikte verilir.

PFO ve migren

PFO ile migren arasında bazı gözlemsel çalışmalarda ilişki bildirilmiştir. Buna karşın migreni tedavi etmek amacıyla PFO kapama rutin kabul edilmiş bir endikasyon değildir. PREMIUM çalışmasında, sık migreni olan hastalarda PFO kapama birincil migren yanıt hedefini karşılamamıştır. Yalnızca migren nedeniyle kapama kararı verilmez.^[14,20]

PFO ile ilişkili inme nedeniyle kapama yapılan bazı kişilerde migren belirtileri değişebilir. Bu olası değişiklik, işlemin amacı veya garantisi değildir. Migren tedavisi nöroloji değerlendirmesi üzerinden planlanır.

PFO kapatılmazsa ne olur?

PFO kapatılmazsa çoğu kişide herhangi bir sorun gelişmez; çünkü PFO toplumda sıktır ve çoğu kişi yaşamını bu açıklıkla sürdürür.^[4]

Daha önce kriptojenik iskemik inme geçirmiş, başka bir neden bulunamamış ve PFO’nun olayla ilişkili olabileceği düşünülen kişilerde kapama ile tıbbi tedavi arasında karar verilir. Kapama yapılmazsa antiplatelet tedavi veya bazı özel durumlarda antikoagülan tedavi düşünülebilir; yarar ve kanama riski kişiye göredir.^[3,4]

Kapama yapılmaması, mutlaka yeni bir inme olacağı anlamına gelmez. Kapama yapılması da gelecekteki tüm inmeleri önlemez; çünkü inmenin PFO dışındaki nedenleri de olabilir. Randomize çalışmaların sonuçları, yararın özellikle seçilmiş ve 60 yaş altındaki kriptojenik inme hastalarında belirginleştiğini gösterir.^[3,7,8]

Değerlendirme ve karar

PFO kapama kararı, “PFO var” cümlesine dayanmaz. İnmenin niteliği, alternatif nedenlerin dışlanması, atriyal fibrilasyon araştırması, şant ve atriyal septal anevrizma, RoPE/PASCAL gibi destek araçları, yaşa göre kılavuz farkı ve kişinin tercihleri birlikte ele alınır.^[1,3,4]