LAA Kapama (Sol Atriyal Apendiks Kapatma İşlemi)

LAA kapama, kalp kapak hastalığına bağlı olmayan (non-valvüler) atriyal fibrilasyonda, sol kulakçığın parmak benzeri çıkıntısı olan sol atriyal apendiksin kateterle yerleştirilen bir cihazla kapatılmasıdır. Açılımı sol atriyal apendiks kapatma işlemidir. Amaç, bu cepte oluşan pıhtının beyne veya diğer organlara gitme riskini azaltmaktır. AF tanısı veya yüksek bir skor, tek başına kapatma nedeni değildir. Birçok uygun hastada inme korumasının standart yolu hâlâ ağızdan antikoagülan tedavidir.^[1,3,4]

LAA nedir, AF ile inme nasıl bağlanır?

Atriyal fibrilasyon, kulakçıkların düzensiz çalışmasıdır. Kan kulakçıkta yeterince boşalamayınca pıhtı oluşabilir. Non-valvüler AF’de bu pıhtıların önemli bir bölümü sol atriyal apendikste birikir. Kopan pıhtı inmeye veya sistemik emboliye yol açabilir.^[1,4]

LAA kapama, pıhtının sık oluştuğu bu cebi mekanik olarak kapatmayı hedefler. Bu, kalbin ritmini düzeltmez. AF sürmeye devam edebilir; çarpıntı, nefes darlığı veya kalp yetersizliği belirtileri ayrıca ele alınır.

LAA kapama hangi işlemlerden farklıdır?

LAA kapama, yapısal kalp girişimleri içindeki transkateter kapamalardan biridir; fakat klinik soru başkadır.

• PFO kapama ve ASD kapama: kulakçıklar arası duvardaki geçiş veya açıklığı kapatır. İnme koruması için LAA’yı tıkamaz.
• Kateter ablasyonu: AF’nin ritim kaynağına yöneliktir; inme koruması antikoagülan veya LAA kapamanın yerine otomatik geçmez.
• Kardiyoversiyon: ritmi düzene çevirmeyi amaçlar; LAA’yı kapatmaz.
• Ağızdan antikoagülan (OAC): pıhtı oluşumunu ilaçla baskılar. Birçok hastada standarttır.
• Cerrahi LAA dışlama: açık kalp veya cerrahi klip ile yapılır. Kalp ameliyatı sırasında cerrahi kapatma, ESC 2024’te antikoagülanla birlikte farklı bir öneri sınıfındadır; bu sayfadaki transkateter işlem onun yerine geçmez.^[3,17]

PVL kapama protez kapak kaçağı içindir; LAA kapama değildir.

Kimlerde düşünülebilir?

Çerçeve non-valvüler AF ve yükselmiş inme riskidir. 2025 SCAI/HRS, uzun süreli OAC kontrendikasyonu olan hastalarda LAA kapamayı hiç tedavi etmemeye karşı koşullu önerir; kanıt kesinliği çok düşüktür. İşlem riskini, belirsiz inme azalmasından daha çok önemseyen kişi hiç tedavi de seçebilir. Beklenen kaliteli yaşam süresi bir yıldan kısa ise LAA kapama uygun olmayabilir.^[1]

İnme koruması arayan hastalarda aynı kılavuz, OAC veya LAA kapamayı seçenek olarak sunar. Çoğu kişiye hâlâ OAC önerilir. Yüksek kanama riski, önceki kanama veya uzun süreli antikoagülandan kaçınma tercihi, LAA kapamayı öne alabilir. Bu, LAA kapamanın OAC’nin yerini herkeste aldığı anlamına gelmez.^[1]

2023 ACC/AHA, orta-yüksek inme riski ve uzun süreli OAC’ye geri dönüşümsüz kontrendikasyon varsa perkütan LAA kapamayı makul (sınıf 2a) görür. Yüksek kanama riskinde, dikkatli işlem riski tartışmasıyla OAC’ye alternatif olarak düşünülebilir (sınıf 2b) der; OAC kanıtının daha geniş olduğunu belirtir.^[4]

ESC 2024, uzun süreli antikoagülanın kontrendike olduğu AF’de perkütan LAA kapatmanın iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek için düşünülebileceğini (sınıf IIb, kanıt C) yazar. Cerrahi LAA kapatma ayrı tablodadır.^[3]

PRAGUE-17, yüksek inme ve kanama riskli seçilmiş hastalarda LAA kapamayı DOAC ile karşılaştırmıştır. PINNACLE FLX yeni kuşak bir cihazın seçilmiş kohorttaki sonuçlarını bildirmiştir. OPTION, kateter ablasyonu yapılan ve inme skoru yükselmiş hastalarda LAA kapamayı OAC ile karşılaştırmıştır. Bu çalışmalar seçilmiş popülasyonlardır; her AF hastasına genellenmez.^[5–7,11]

Kimlerde rutin olarak düşünülmez?

• Düşük inme riski (düşük CHA₂DS₂-VA / CHA₂DS₂-VASc)
• OAC’yi kullanabilen ve tolere eden, LAA kapama tercihi olmayan kişiler
• Valvüler AF (mekanik kapak veya orta-ileri mitral darlık çerçevesi)
• LAA anatomisinin cihaza uymaması
• Kaliteli yaşam beklentisinin çok kısa olması veya ağır competing risk
• Yalnızca “AF var” veya “kanama skorun yüksek” denerek işlem istenmesi

CHA₂DS₂-VASc (2023 ACC/AHA) ve CHA₂DS₂-VA (2024 ESC, cinsiyet kategorisi çıkarılmış) inme riskini tahmin etmeye yardımcı olur. HAS-BLED gibi kanama skorları da destek aracıdır; tek başına endikasyon veya kontrendikasyon değildir. ESC 2024, belirsiz doğruluk nedeniyle belirli bir kanama skorunu zorunlu tutmaz.^[3,4]

Karar ve tetkikler nasıl planlanır?

Karar tek bir skor veya tek bir görüntüyle verilmez. Paylaşılan karar; inme riski, kanama öyküsü, ilaç uyumu, yaşam beklentisi, hasta değerleri ve anatomiyi kapsar.^[1,3,4]

• TEE veya kalp BT: 2025 SCAI/HRS, işlem gününden önce LAA anatomisini görmek için TEE veya BT’yi koşullu önerir (çok düşük kesinlik). LAA boyutu, şekli, pıhtı varlığı ve komşu yapılar incelenir.^[1,2]
• İşlem içi görüntüleme: TEE veya ICE (intrakardiyak ekokardiyografi) kullanılabilir; kılavuz ikisini de koşullu seçenek sayar.^[1]
• Ritim ve eşlik eden hastalıklar: AF tipi, kalp yetersizliği, böbrek işlevi, önceki kanama ve diğer antikoagülan gerekçeleri gözden geçirilir.

İşlem nasıl yapılır?

Ayrıntılar cihaza ve merkeze göre değişir. Genel akış şöyledir:^[1]

1. Hasta yeniden değerlendirilir; anestezi veya derin sakinleştirme planı açıklanır.
2. Çoğunlukla kasık toplardamarından giriş sağlanır.
3. Kateter sağ kulakçığa ilerletilir.
4. Transseptal geçişle kulakçıklar arası duvardan sol kulakçığa ulaşılır.
5. Görüntüleme eşliğinde cihaz LAA ağzına yerleştirilir ve açılır.
6. Konum, sızdırmazlık ve komşu yapılar kontrol edilir; uygun değilse cihaz serbest bırakılmayabilir.
7. Kateter çıkarılır, giriş yerine bası uygulanır ve gözlem yapılır.

Bu, açık kalp ameliyatı değildir. Göğüs kemiğinin açılmaması, işlemin risksiz veya herkes için uygun olduğu anlamına gelmez. Süre, açlık veya taburculuk bu sayfadan türetilmemelidir.

Cihaz nedir?

Transkateter LAA cihazı, apendiks ağzını tıkayan kalıcı bir implanttır. Amaç pıhtının bu cepte birikip dolaşıma katılmasını azaltmaktır. Cihaz seçimi anatomiye, görüntülemeye ve merkez protokolüne bağlıdır. Bu sayfada marka karşılaştırması veya ölçü reçetesi verilmez.^[1,7]

Cerrahi klip veya dikişle dışlama ayrı bir işlemdir. LAAOS III, kalp ameliyatı sırasında cerrahi LAA kapatmayı antikoagülanla birlikte değerlendirmiştir; transkateter LAAO sonuçlarını doğrudan taşımaz.^[17]

Seçilmiş çalışma sonuçları nasıl okunur?

PROTECT AF ve PREVAIL, seçilmiş non-valvüler AF hastalarında cihazı varfarin ile karşılaştırmıştır. Beş yıllık birleşik analiz kanama ve hemorajik inme gibi bazı bileşenlerde fark bildirmiştir. PREVAIL’in birinci etkinlik ucu tartışmalıdır. Yüzdeler kişisel başarı değildir.^[8–10]

PRAGUE-17, yüksek riskli hastalarda LAA kapamayı DOAC ile karşılaştırmış; birleşik olayda non-inferiorite, dört yılda işlem dışı kanamada azalma bildirmiştir. Bu da seçilmiş bir kohorttur.^[5,6]

PINNACLE FLX, yeni kuşak bir cihazın tek kollu izlemidir; OAC’ye karşı randomize bir karşılaştırma denemesi değildir.^[7]

OPTION, ablasyon yapılan ve CHA₂DS₂-VASc’i yükselmiş hastalarda LAA kapamayı OAC ile karşılaştırmıştır. 36 ayda ölüm-inme-emboli bileşeni için non-inferior; işlem dışı kanamada daha düşük oran bildirilmiştir. Ablasyon yapılmayan tüm AF hastalarına doğrudan uygulanmaz.^[11]

Güncel meta-analizler seçilmiş randomize verileri birleştirir. Heterojen popülasyon ve uç nokta tanımları nedeniyle “herkeste OAC’den daha iyi” sonucu çıkarılmaz.^[12,13]

Riskler nelerdir?

LAA kapama, komplikasyon olasılığı sıfır olmayan invaziv bir işlemdir.^[1,2]

• Kasıkta kanama, morarma, damar hasarı
• Perikardiyal efüzyon veya tamponad
• Cihazın yer değiştirmesi (embolizasyon)
• İşlem sırasında veya sonrasında inme / emboli
• Cihazla ilişkili trombüs (DRT)
• Peri-cihaz kaçağı (PDL)
• Enfeksiyon
• Kontrast alerjisi veya böbrek işlevinde geçici bozulma

DRT

Cihaz yüzeyinde pıhtı görülebilir. 2025 SCAI/HRS, DRT saptanırsa OAC’yi hiç OAC vermemeye karşı koşullu önerir (çok düşük kesinlik). Süre ve kontrol görüntülemesinin zamanı bilgi boşluğudur; kanama ve inme riski birlikte tartılır.^[1,14]

PDL

Cihaz ile duvar arasında kalan geçiştir. Klinik anlamı boyuta ve izleme göre değişir. 2025 SCAI/HRS, PDL sonrası OAC kullanılıp kullanılmayacağı konusunda öneri vermez (knowledge gap). “Kaçak varsa mutlaka antikoagülan” veya “mutlaka ikinci cihaz” cümleleri kılavuzdan çıkmaz.^[1,15]

İşlem sonrası ilaçlar nasıl planlanır?

Antitrombotik plan evrensel reçete değildir. 2025 SCAI/HRS, işlem sonrası OAC veya çift antiplatelet (DAPT) seçeneklerini koşullu sunar (düşük kesinlik). Ciddi OAC kontrendikasyonu olanlar DAPT’ye yönelebilir. Süre belirsizdir; erken çalışmalar yaklaşık 45 gün OAC sonra DAPT kullanmıştır, güncel pratik değişkendir.^[1,16]

Tek antiplatelet (SAPT) için kılavuz öneri vermez; bunu bilgi boşluğu olarak bırakır. “SAPT yeterlidir” sonucu bu sayfadan çıkarılmamalıdır.^[1]

İlaçlar hekime danışılmadan kesilmemelidir.

Takip ve acil belirtiler

2025 SCAI/HRS, işlem sonrası TEE veya BT’yi hiç görüntülememeye karşı koşullu önerir (çok düşük kesinlik). Amaç konum, DRT ve PDL’yi değerlendirmektir. Kontrol takvimi kişiye göredir; kılavuz optimal zaman için öneri vermez (knowledge gap).^[1,2]

Giriş yerinde hızla büyüyen şişlik, durmayan kanama, şiddetli göğüs ağrısı, nefes darlığı, bayılma, ateş veya belirgin çarpıntı tıbbi değerlendirme gerektirir. Yüzde kayma, kol-bacak güçsüzlüğü, konuşma bozukluğu veya ani görme kaybı inme belirtisi olabilir. Türkiye’de 112 aranmalıdır.

İleri yaş ve böbrek hastalığı

İleri yaş tek başına endikasyon veya engel değildir. Kırılganlık, competing risk ve yaşam beklentisi 2025 SCAI/HRS’te özellikle tartılır.^[1]

Kontrast, böbrek işlevini etkileyebilir. Kronik böbrek hastalığında miktar ve hidrasyon kişiye göre planlanır; bu sayfadan evrensel eGFR eşiği türetilmemelidir.

LAA kapama yapılmazsa ne olur?

OAC uygunsa inme koruması genellikle ilaçla sürer. OAC kullanılamıyorsa inme riski devam edebilir; LAA kapama koşullu bir seçenektir, garanti değildir. Kapama, ablasyonun veya tüm inme nedenlerinin yerini tutmaz. Gelecekteki her inme önlenmez.^[1,3,4]

Değerlendirme ve karar

LAA kapama kararı “AF var, kapatılsın” cümlesine dayanmaz. Non-valvüler AF, inme riski, OAC’nin mümkün olup olmadığı, 2025 SCAI/HRS’in koşullu ve düşük kesinlikteki çerçevesi, ESC ile ACC/AHA sınıf farkı, anatomi, DRT/PDL belirsizlikleri ve kişinin değerleri birlikte ele alınır.^[1,3,4]