Yapısal Kalp Girişimleri (Kapama İşlemleri) Nedir?

Yapısal kalp kapama işlemleri, kalbin odacıkları veya kalp kapakları arasındaki doğuştan ya da sonradan oluşmuş açıklık, kaçak veya pıhtı oluşumuna yatkın bir bölgenin kateter (damar içinden ilerletilen ince tüp) yoluyla kapatılmasıdır. Bu işlemler herkese uygulanmaz; uygun adaylar, hastalığın türü, belirtiler, kalbin yapısı, pıhtı veya inme riski, kanama riski ve diğer tedavi seçenekleri birlikte değerlendirilerek seçilir. Karar çoğu zaman bir Yapısal Kalp Ekibi tarafından verilir.

Bu yazı genel hasta eğitimidir; tanı veya kişisel işlem kararı yerine geçmez. Yayına alınmadan önce hekim incelemesi gerekir.

Bu ana sayfa hangi dört işlemi kapsar?

Bir işlemin randomize kanıtı diğerine aktarılmaz. Antitrombotik plan da işlemden işleme değişir; tek bir aspirin, antiplatelet veya antikoagülan şeması dört işleme uygulanamaz.

Yapısal kalp hastalığı ve kapama nedir?

Yapısal kalp hastalığı, kalbin odacıklarında, kalp kapaklarında, kalp duvarlarında veya kalbe bağlı büyük damarlarda bulunan anatomik bozuklukların genel adıdır. Bazı bozukluklar doğuştan gelir; bazıları kalp kapağı ameliyatı veya kapak yerleştirilmesi sonrasında ortaya çıkabilir.

Perkütan kapama, genellikle kasık toplardamarı veya atardamarından ilerletilen kateterler aracılığıyla bir kapatma sisteminin hedef bölgeye yerleştirilmesidir. İşlem sırasında çoğunlukla röntgen görüntülemesi ve ekokardiyografi kullanılır. Sistem uygun konum doğrulandıktan sonra serbest bırakılır ve zaman içinde kalp dokusuyla bütünleşir.

Kapak hastalıklarının kateterle onarımı veya değişimi bu sayfanın konusu değildir; o küme kalp kapak girişimleri altındadır.

Yapısal Kalp Ekibinin rolü

Yapısal Kalp Ekibi; girişimsel kardiyolog, kalp-damar cerrahı, kardiyak görüntüleme uzmanı, gerektiğinde nörolog, elektrofizyolog, doğuştan kalp hastalıkları uzmanı, anestezi uzmanı ve ilgili diğer sağlık çalışanlarından oluşabilir.

Ekibin temel soruları şunlardır:

• Sorun gerçekten kapatılmalı mı?
• Kateter yoluyla kapama anatomik olarak mümkün mü?
• Açık veya kapalı cerrahi daha güvenli ya da daha etkili olabilir mi?
• İlaç tedavisiyle izlem yeterli olur mu?
• İşlem sonrası pıhtı önleyici ilaçların yararı ve kanama riski nedir?

Tanıda kullanılan incelemeler

• TTE (transtorasik ekokardiyografi): Göğüs duvarı üzerinden yapılan standart kalp ultrasonudur.
• TEE (transözofageal ekokardiyografi): Yemek borusuna ilerletilen bir probla kalbin daha ayrıntılı görüntülenmesidir. Kapama öncesinde açıklığın, kapağın veya LAA’nın biçimini değerlendirmek için kullanılır.
• Baloncuk testi: Toplardamara verilen küçük hava kabarcıklarının sağdan sola geçip geçmediğini gösteren özel ekokardiyografidir. PFO araştırmasında kullanılabilir.
• Kardiyak BT: Kalbin ve damarların kesitsel görüntüleridir. Özellikle karmaşık ASD, LAA ve PVL anatomisinde planlamaya yardımcı olabilir.
• Ritim izlemi: EKG, Holter veya daha uzun süreli cihazlarla kalp ritminin takibidir. PFO bulunan bir kişide ritim bozukluğuna bağlı inme olasılığını araştırmak, LAA kapatılacak kişide ise atriyal fibrilasyonu belgelemek için önemlidir.
• İnme değerlendirmesi: PFO saptanan kişide beyin görüntülemesi, damar incelemeleri, ritim izlemi ve diğer nedenlerin araştırılması gerekir. PFO’nun tesadüfen bulunması, inmenin nedeninin PFO olduğu anlamına gelmez.
• Diş ve enfeksiyon değerlendirmesi: Aktif diş apsesi, ateşli enfeksiyon veya endokardit şüphesi varsa işlem ertelenebilir. Bu değerlendirme özellikle yapay kapak ve PVL bulunan kişilerde önem taşır.

Genel hazırlık ve işlem günü

İşlem öncesi hazırlık kapatılacak yapıya göre değişir. Doktorunuz mevcut hastalıkları, ameliyatları, alerjileri, kanama öyküsünü ve kullanılan tüm ilaçları sorgular. Kan sulandırıcılar, antiplatelet ilaçlar, diyabet ilaçları ve bitkisel ürünler özellikle bildirilmelidir. Hiçbir ilaç, ekibin önerisi olmadan kesilmemelidir.

İşleme göre kan sayımı, böbrek fonksiyonları, pıhtılaşma testleri, kan grubu, EKG ve akciğer değerlendirmesi istenebilir. ASD’de pulmoner vasküler direnç ve sağ kalp yükü; LAA’da biçim, derinlik ve komşu yapılar; PVL’de kaçağın yeri, boyutu ve yapay kapağın çalışması ayrıntılı incelenir.

İşlem gününde açlık süresini ekibinizin önerdiği şekilde uygulayın; size söylenmedikçe ilaçlarınızı kesmeyin; kimlik, tetkik sonuçları ve ilaç listenizi getirin; işlem sonrasında araç kullanamayacağınız için refakatçi planlayın.

Anestezi seçimi işlem türüne bağlıdır. Bazı işlemler bilinçli sedasyon altında, daha uzun veya TEE gerektiren işlemler genel anestezi altında yapılabilir. Kateter kasık damarından kalbe ilerletilir; TEE, TTE, intrakardiyak ekokardiyografi ve floroskopi ile hedef değerlendirilir; sistem konum doğrulanırsa serbest bırakılır. İşlem süresi anatomiye göre değişir. Bazı hastalar aynı gün, bazıları bir gece gözlemden sonra taburcu edilir.

İyileşme ve takip

Taburculuk sonrasında kasıkta hafif ağrı veya morarma görülebilir. İlk günlerde ağır kaldırmaktan ve zorlayıcı aktivitelerden kaçının. Damar giriş yerini temiz tutun; artan şişlik, aktif kanama veya büyüyen morarma olursa başvurun.

Pıhtı önleyici ilaç tedavisi her işlemde aynı değildir. Antiplatelet veya antikoagülan tedavinin türü ve süresi; kapatılan yapı, kullanılan sistem, ritim bozukluğu, kanama riski, böbrek işlevleri ve başka hastalıklara göre kişiselleştirilir.

Kontrollerde EKG, TTE veya gerektiğinde TEE yapılabilir. Amaç kapatma sisteminin konumunu, kalan açıklık veya kaçağı, kalp boşluklarını ve olası ritim bozukluklarını değerlendirmektir.

PFO kapama

PFO, anne karnında gerekli olan ve doğumdan sonra çoğu kişide kapanan iki kulakçık arasındaki küçük geçişin açık kalmasıdır. Toplumda sık görülebilir ve çoğu kişide hastalığa yol açmaz. Yalnızca PFO saptanması, kapama gerektiği anlamına gelmez.

PFO, bazı kişilerde toplardamardaki pıhtının sağdan sola geçerek paradoksal emboliye katkıda bulunabilir. Ancak PFO ile inme arasında nedensel ilişki kurmadan önce inmenin diğer nedenleri dışlanmalıdır.

Kapama, özellikle 18–60 yaş arasında, nedeni açıklanamayan iskemik inme geçirmiş ve kapsamlı incelemede PFO dışında makul bir neden bulunmamış, dikkatle seçilmiş kişilerde gündeme gelebilir. Büyük sağdan sola şant ve atriyal septal anevrizma bulunan kişilerde yarar olasılığı daha yüksek olabilir. ESO 2024 kılavuzu, uygun seçilmiş PFO-ilişkili inmede kapama ile antiplatelet tedaviyi destekler; PFO’nun inme ile ilgisiz göründüğü kişilerde kapamaya karşı yaklaşım önerir.^[1]

RESPECT, CLOSE, REDUCE ve DEFENSE-PFO ile meta-analizler, seçilmiş hastalarda tekrarlayan inme riskinin ilaç tedavisine göre azalabileceğini; buna karşılık yeni atriyal fibrilasyon riskinin artabileceğini göstermiştir. CLOSURE I’te kapama, inme veya geçici iskemik atak önlemede ilaçtan üstün bulunmamıştır. Sonuçlar tesadüfen PFO bulunan herkese genellenemez.^[2–5]

PFO kapama sonrasında antiplatelet tedavinin seçimi ve süresi kişiye göredir. Başka bir tıbbi gerekçe yoksa antikoagülan her hastada otomatik gerekli değildir. Ayrıntı PFO Kapama sayfasındadır.

ASD kapama

ASD, kalbin iki kulakçığı arasındaki duvarın doğuştan açıklığıdır. En sık görülen tür olan secundum ASD, çoğunlukla soldan sağa şanta yol açar. Uzun dönemde sağ kulakçık ve sağ karıncık genişleyebilir. Pulmoner vasküler direnç artarsa kapama kararı daha karmaşık hale gelir. Eisenmenger fizyolojisinde kapama zararlı olabilir.

Erişkinlerde secundum ASD kapama, özellikle sağ kalpte genişleme ve anlamlı soldan sağa şant varsa, belirtiler olsun veya olmasın gündeme gelebilir. Uygun anatomide kateterle kapama çoğu zaman tercih edilen seçeneklerden biridir. Kanıtların büyük bölümü randomize çalışmalardan değil, gözlemsel çalışmalardan gelir. AHA/ACC sistematik incelemesinde işlevsel durum ile sağ karıncık boyutu ve basınçlarında iyileşme sinyali görülmüş; ölüm üzerindeki etkiyi belirlemek için kanıt yetersiz bulunmuştur.^[6]

Primum ASD ve sinus venosus ASD farklı anatomiye sahiptir. Kapak bozuklukları veya akciğer toplardamarlarının anormal bağlantısı eşlik edebileceğinden çoğunlukla cerrahi gerekir. Her ASD kateterle kapatılamaz. PFO veya LAA çalışmalarının sonuçları ASD’ye aktarılmaz.

Ayrıntı ASD Kapama sayfasındadır.

LAA kapama

Sol atriyal apendiks, atriyal fibrilasyon sırasında kanın göllenebildiği ve pıhtı oluşabildiği kalp uzantısıdır. LAA kapama, nonvalvüler atriyal fibrilasyonu olan kişilerde kalp kaynaklı inme riskini azaltmaya yönelik bir seçenektir. İşlem atriyal fibrilasyonu ortadan kaldırmaz ve tüm inme nedenlerini engellemez.

DOAK ve varfarin etkili tıbbi seçeneklerdir. LAA kapama bunların herkes için yerine geçen otomatik bir yöntem değildir. PROTECT AF ve PREVAIL, LAA kapamayı varfarine karşı incelemiştir. PRAGUE-17’de yüksek inme ve kanama riskli kişilerde LAA kapama, DOAK’a karşı majör kardiyovasküler, nörolojik veya kanama olaylarını önlemede “daha kötü olmama” ölçütünü karşılamıştır; dört yıllık takipte bu bulgu korunmuş ve işlem dışı kanamalarda azalma bildirilmiştir. Bu sonuçlar her hasta için üstünlük garantisi değildir.^[7–10]

İşlem sonrası antitrombotik protokol sisteme ve kanama/inme riskine göre değişebilir. Tek bir evrensel rejim yoktur. Takipte cihaz ilişkili trombüs ve rezidüel kaçak aranır. Ayrıntı LAA Kapama sayfasındadır.

PVL kapama

PVL, cerrahi veya bazı transkateter yapay kapakların çevresinden kan sızmasıdır. Bazı PVL’ler belirti vermez; bazıları kalp yetersizliğine veya hemolize yol açabilir.^[11,12]

TEE ve özellikle üç boyutlu TEE, kaçağın konumunu ve boyutunu belirlemede önemlidir. Öncelikle endokardit dışlanmalıdır. Aktif enfeksiyon varsa kateterle PVL kapama genellikle uygun değildir.

Belirti veren, kalp yetersizliği veya hemolize yol açan PVL’de cerrahi yeniden ameliyat ile kateter onarım karşılaştırılır. Teknik başarı (kaçağın azaltılması) ile klinik yarar (nefes darlığı, kalp yetersizliği veya hemolizin düzelmesi) ayrı sonuçlardır. PVL kanıtları çoğunlukla kayıt ve gözlemsel çalışmalara dayanır; randomize karşılaştırmalar sınırlıdır.^[11,12]

Ayrıntı PVL Kapama sayfasındadır.

Dört işlem için karar yolu

Aşağıdaki çerçeve kişisel kararın yerini tutmaz.

1. Yapısal kalp değerlendirmesi başlar; temel sorun PFO, ASD, LAA veya PVL olarak ayrılır.
2. PFO ise: seçilmiş kriptojenik inme ve başka neden yoksa PFO Kapama sayfasındaki çerçeve kullanılır.
3. ASD ise: secundum ASD ve sağ kalp genişlemesi ASD Kapama bağlamında değerlendirilir; primum ve sinus venosus ayrı tutulur.
4. LAA ise: nonvalvüler AF ve inme korunması LAA Kapama bağlamındadır; ritim tedavisi değildir.
5. PVL ise: yapay kapak çevresinde anlamlı kaçak, enfeksiyon dışlaması ve cerrahi karşılaştırma PVL Kapama sayfasındadır.
6. Ortak karar, işlem-spesifik antitrombotik plan ve planlı görüntüleme izler.

Ortak riskler ve işlem-spesifik vurgular

Riskler hastalığa, anatomiye ve genel sağlık durumuna göre değişir:

• Damar hasarı, kanama ve hematom
• Perikardiyal efüzyon; tamponad özellikle LAA ve bazı ASD işlemlerinde dikkate alınır
• Cihaz embolizasyonu
• Rezidüel şant veya kaçak
• Aritmi; yeni atriyal fibrilasyon PFO kararının parçasıdır ve LAA’da ritim bozukluğu zaten tanıdadır
• İnme
• Cihaz trombüsü; LAA sonrasında özel olarak izlenir
• Enfeksiyon; PVL’de aktif endokardit kapamayı erteletir
• Kontrast reaksiyonu ve böbrek hasarı

Bu risklerin hiçbiri her hastada aynı olasılıkta değildir.

Kimler uygun olmayabilir? Alternatifler nelerdir?

• PFO: İnmenin başka bir nedeni bulunmuşsa, PFO tesadüfi görünüyorsa veya aktif enfeksiyon varsa uygun olmayabilir. Alternatifler antiplatelet tedavi, seçilmiş durumlarda antikoagülasyon ve inme risk faktörlerinin tedavisidir.
• ASD: Yeterli rim yoksa, pulmoner vasküler direnç çok yüksekse veya Eisenmenger fizyolojisi varsa kapama sakıncalı olabilir. Alternatifler izlem, belirtilere yönelik ilaç ve cerrahidir.
• LAA: LAA içinde pıhtı, uygun olmayan anatomi, aktif enfeksiyon veya gerekli kısa süreli antitrombotik tedaviyi alamama işlemi engelleyebilir. Alternatifler DOAK, varfarin ve ritim/hız kontrolüdür.
• PVL: Aktif endokardit, kapağın ciddi mekanik bozukluğu veya kateterle hedeflenemeyen kaçakta cerrahi veya farklı tedavi gerekir.

İşlem sonrası acil uyarılar

Aşağıdaki belirtilerden biri şiddetliyse veya hızla artıyorsa acil yardım alın:

• Göğüste yeni başlayan veya şiddetlenen ağrı
• İstirahatte nefes darlığı, bayılma veya morarma
• Yeni belirgin çarpıntı veya düzensiz kalp atımı
• Yüzde kayma, kolda veya bacakta güçsüzlük, konuşma bozulması veya ani görme kaybı
• Ateş, titreme veya genel durum bozulması
• Kasık giriş yerinde durmayan kanama veya hızla büyüyen şişlik
• Ani halsizlik, solukluk veya koyu renkli idrar

Yapısal Kalp Ekibine sorulabilecek sorular

• Tanım PFO, ASD, LAA veya PVL’nin hangi özelliklerini taşıyor?
• Kapama için tıbbi gerekçe nedir; işlem yapılmazsa beklenen risk nedir?
• Başka hangi inme, ritim veya enfeksiyon nedenleri dışlandı?
• Kateter işlemi için anatomim uygun mu?
• Cerrahi, ilaç tedavisi veya izlem alternatifleri nelerdir?
• Hangi anestezi yöntemi uygulanacak?
• Kan sulandırıcı veya antiplatelet ilaçları ne kadar süre kullanacağım?
• Takip TTE, TEE, BT veya ritim izlemi ne zaman yapılacak?
• Cihaz trombüsü, rezidüel şant veya aritmi görülürse ne yapılır?
• Hangi belirtilerde acil başvurmalıyım?

Kanıtların nasıl yorumlanması gerekir?

Bu yazıdaki kanıtlar aynı güçte değildir:

• Kılavuz önerisi: PFO’da uygun seçilmiş hastalar için ESO 2024 bu kapsamdadır.^[1]
• Randomize çalışma: PFO ve LAA için önemli randomize çalışmalar vardır.^[2,3,9]
• Meta-analiz: PFO meta-analizlerinde inme azalması ile atriyal fibrilasyon artışı birlikte görülmüştür.^[4]
• Kayıt veya gözlemsel çalışma: ASD ve PVL’de kanıtların önemli bölümü bu türdedir; nedensellik konusunda belirsizlik daha fazladır.^[6,11,12]

Bir araştırmada olumlu sonuç bulunması, her hasta için aynı yararın görüleceği anlamına gelmez.

Prof. Dr. Hakan Uçar bağlamı

Bu paket için doğrulanabilen kaynaklar arasında Prof. Dr. Hakan Uçar’a ait doğrulanmış bir PFO, ASD, LAA veya PVL kapama sonuç yayını bu ana sayfaya kanıt olarak aktarılmamaktadır. Belirli bir işlem hacmi, cihaz veya başarı oranı atfedilmez.