Karotis darlığı, beyne kan taşıyan şah damarlarının iç yüzünde kolesterol ve kireçten oluşan plakların birikerek damarı daraltmasıdır. Tedavi; darlığın derecesine, geçici felç veya inme yaşanıp yaşanmadığına, yaşa ve damar yapısına göre değişir. Bazı kişilerde yalnızca yoğun ilaç ve yaşam tarzı tedavisi yeterliyken, uygun hastalarda açık ameliyatla plağın çıkarılması veya stent yerleştirilmesi düşünülebilir.[1]
Bu sayfa periferik arter hastalığı ve stentleme ile aynı hastalık değildir. Bacak damarı denemelerinin sonuçları karotise aktarılmaz.
Karotis darlığı neden önemlidir?
Karotis arterler kalpten beyne kan taşıyan büyük damarlardır. Darlık çoğunlukla ateroskleroz nedeniyle gelişir. Plak yüzeyinden küçük pıhtı parçaları koparak beyin damarlarını tıkayabilir veya damar çok daraldığında beyne giden akım azalabilir. Sonuç geçici iskemik atak (GİA) veya kalıcı inme olabilir. Karotis darlığı iskemik inmelerin yalnızca bir bölümünden sorumludur; kalp ritim bozuklukları ve beynin küçük damar hastalıkları da araştırılmalıdır.[1]
Üç farklı klinik durum
Tedavi kararının en önemli noktası, kişinin yakın zamanda nörolojik belirti yaşayıp yaşamadığıdır.
Belirtisiz karotis darlığı
Belirtisiz darlık, son dönemde o karotis damarına bağlı GİA, inme veya tek gözde geçici görme kaybı yaşanmamış olmasıdır. Darlık başka bir nedenle yapılan ultrason sırasında fark edilebilir. Temel yaklaşım yoğun tıbbi tedavidir. Darlık yüzdesi tek başına yeterli olmaz; plak özellikleri, beyin görüntülemesi, yaşam beklentisi ve işlem riski birlikte değerlendirilir.[1,5]
SPACE-2, planlanandan az hasta içerdiği için güçsüz kalmış; beş yılda endarterektomi veya stentin yalnızca en iyi tıbbi tedaviden üstün olduğu kanıtlanmamıştır.[5]
CREST-2, seçilmiş yüzde 70 veya üzeri belirtisiz darlıkta iki paralel randomize çalışmadan oluşur ve New England Journal of Medicine’de yayımlanmıştır. Stent artı yoğun tıbbi tedavi, dört yıllık bileşik sonucu (ilk 44 günde herhangi bir inme veya ölüm, ardından aynı taraf iskemik inme) yalnız tıbbi tedaviye göre azaltmıştır (yüzde 2,8’e karşı yüzde 6,0; P=0,02). Paralel endarterektomi çalışmasında fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (yüzde 3,7’ye karşı yüzde 5,3; P=0,24). Stent kolunda işlem döneminde de inme ve bir ölüm olmuştur. Bu sonuç, her ileri belirtisiz darlıkta stent gerektiği, stentin cerrahiden üstün olduğu veya tıbbi tedavinin bırakılabileceği anlamına gelmez.[6]
Belirtili karotis darlığı
Belirtili darlık genellikle son altı ay içinde darlıkla ilişkili GİA, inme veya tek gözde geçici görme kaybı anlamına gelir. Tekrarlayan inme riski özellikle ilk günler ve haftalarda daha yüksek olabilir. Uygun hastalarda karotis endarterektomisinin, son nörolojik olaydan sonra mümkünse iki hafta içinde değerlendirilmesi önerilir. Yüzde 70–99 belirtili darlıkta revaskülarizasyon çoğu zaman güçlü biçimde düşünülür; yüzde 50–69’da karar kişiselleştirilir.[1]
Belirtili hastalarda stent bazı kişiler için seçenek olabilir. Randomize karşılaştırmalarda, özellikle 70 yaş üzerinde, stentle işlem sırasında inme veya ölüm riski endarterektomiye göre daha yüksek bulunmuştur.[2,9]
Akut inmede mekanik trombektomi
Mekanik trombektomi, beyindeki büyük bir damarın pıhtıyla ani tıkanmasında kateterle pıhtının geri alınmasıdır. Bu işlem, planlanan karotis stentleme ile aynı şey değildir. Bazı özel durumlarda aynı seansta karotis stenti gerekebilir; karar acil inme ekibinindir.
Karotis darlığı nasıl teşhis edilir?
Dupleks ultrason ilk, ağrısız ve ışın içermeyen incelemedir. Sonuç cihaz, uygulayıcı, kıvrımlı damarlar ve boyun yapısından etkilenebilir; önemli bir tedavi kararı öncesinde genellikle CTA veya MRA ile doğrulanır. Beyin BT veya MR, hasarın karotis darlığıyla uyumlu olup olmadığını anlamaya yardım eder. Kalp ritmi ve diğer inme nedenleri de değerlendirilmelidir.[1]
Darlık yüzdesi çoğunlukla NASCET yöntemiyle ifade edilir: en dar çap, darlığın ilerisindeki normal damar çapıyla karşılaştırılır. Kabaca yüzde 50 altı hafif, yüzde 50–69 orta, yüzde 70–99 ileri, yüzde 100 tam tıkanıklık olarak okunabilir. Farklı yöntemler farklı sayılar üretebilir. Karar yalnızca yüzdeye göre verilmez.[1]
Tedavi seçenekleri
Yoğun tıbbi tedavi
Optimal tıbbi tedavi tek bir ilaç değildir: hekimin uygun gördüğü antiplatelet ilaçlar, kolesterol ve tansiyon kontrolü, diyabet yönetimi, sigaranın bırakılması, beslenme, uygun fiziksel aktivite ve diğer damar risklerinin düzenlenmesidir. İlaç dozu ve süresi kişiye göredir; hekim önerisi olmadan başlanmamalı veya kesilmemelidir.[1] Kolesterol tedavisi karotis plağının yanı sıra kalp damarlarını da ilgilendirir.
Karotis endarterektomisi
Karotis endarterektomisi (CEA), boyunda kesiyle damarın içindeki plağın cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Özellikle uygun anatomisi olan belirtili hastalarda en güçlü randomize kanıtların bulunduğu yöntemdir. Riskler arasında inme, ölüm, kalp krizi, boyunda kan birikmesi, enfeksiyon ve kraniyal sinir etkilenmesi (ses kısıklığı, yutma güçlüğü, dil hareketinde değişiklik) bulunur.[1,2]
Kasık damarından karotis stentleme
Transfemoral karotis arter stentleme (TF-CAS) kateterin kasıktan ilerletilerek karotise ulaştırılması ve stent yerleştirilmesidir. Emboli koruma cihazları, işlem sırasında kopabilecek parçaların beyne gitme riskini azaltmak için kullanılabilir.
CREST’te işlem çevresindeki inme oranı stent grubunda yüzde 4,1, endarterektomide yüzde 2,3; kalp krizi oranı sırasıyla yüzde 1,1 ve yüzde 2,3 bulunmuştur. Bu sayılar her kişinin kişisel riski değildir ve günümüzdeki tüm merkezlere doğrudan uygulanamaz.[2] CREST’in 10 yıllık izleminde, işlem dönemi olayları ve sonrasında aynı tarafta gelişen inme açısından iki yöntem arasında anlamlı fark gösterilmemiştir.[3] EVA-3S belirtili ağır darlıkta stentin peri-işlem inme riskinin daha yüksek olduğunu gösteren ayrı bir randomize çalışmadır; CREST ile sessizce havuzlanmamalıdır.[9] ACT I, işlem kararı verilmiş belirtisiz darlıkta stent ile cerrahiyi karşılaştırmıştır; tıbbi tedavi kolu yoktur.[8]
ACST-2’de, belirtisiz ileri darlığı olan ve işlem için seçilmiş hastalarda beş yılda ölümcül veya sakat bırakıcı işlem dışı inme her iki grupta yüzde 2,5; herhangi bir işlem dışı inme stentte yüzde 5,3, endarterektomide yüzde 4,5 bulunmuş ve fark anlamlı olmamıştır.[4]
Boyundan küçük kesiyle TCAR
Transkarotid arteriyel yeniden damarlanma (TCAR), boyunda küçük kesiyle karotise doğrudan ulaşıp stent yerleştirir ve akımı kısa süreliğine ters çevirmeye çalışır. Aort yayı boyunca uzun bir kateter yolu katetmemesi avantaj olarak anlatılır. ROADSTER 2 kayıt çalışmasında protokole uygun 632 kişilik grupta 30 günlük inme veya ölüm birleşik oranı yüzde 0,8 bildirilmiştir; bu randomize uzun dönem kanıt değildir ve CEA veya TF-CAS ile denk tutulmaz.[7]
Hangi yöntem seçilir?
Belirti durumu, zamanlama, NASCET yüzdesi, yaş, boyun ve aort yayı anatomisi, cerrahi risk, plak özellikleri, yaşam beklentisi, merkez deneyimi ve hasta tercihi birlikte değerlendirilir. CREST’te 70 yaşın üzerindeki kişilerde sonuçlar CEA lehine daha belirgin olmuştur.[2] Tam tıkanmış bir karotis damarında stent veya endarterektomi çoğu zaman uygun değildir.
İşlem öncesi, hastanede kalış ve takip
Kullanılan ilaçlar, kanama öyküsü, alerji, böbrek hastalığı ve önceki ameliyatlar bildirilmelidir. Kan sulandırıcılar kendi başına kesilmemelidir. CEA, TF-CAS veya TCAR sonrasında tansiyon, ritim ve nörolojik durum izlenir. Boyunda artan şişlik, nefes veya yutma güçlüğü, durmayan kanama, yeni güçsüzlük, konuşma bozukluğu veya görme kaybı olursa derhal başvurulmalıdır. Restenoz, daha önce tedavi edilen bölgede yeniden daralmadır; takip aralıkları kişiye göredir.[1,5]
Acil inme belirtileri
Yüzün bir tarafında kayma, bir kolda veya bacakta ani güçsüzlük veya uyuşma, konuşmanın bozulması, ani görme kaybı, ani denge kaybı veya daha önce olmayan şiddetli baş ağrısı gelişirse, geçse bile acil yardım çağırın. Belirtilerin başlama saatini not edin.[1]
Kalp ve damar ekibine sorulabilecek sorular
- Darlığım NASCET yöntemine göre yüzde kaç?
- Darlık belirtisiz mi, belirtili mi?
- Yalnızca yoğun tıbbi tedavi yeterli olabilir mi?
- CEA, TF-CAS ve TCAR’ın bana özgü riskleri nelerdir?
- İşlem öneriliyorsa beklenen mutlak inme, ölüm ve kalp krizi riski nedir?
- İşlem sonrası hangi ilaçları ne kadar süre kullanacağım?
Prof. Dr. Hakan Uçar bağlamı
Bu paket için doğrulanabilen kaynaklar arasında Prof. Dr. Hakan Uçar’a ait doğrulanmış bir karotis darlığı veya karotis stentleme yayını bulunmamaktadır. Bu nedenle kendisine karotis alanında belirli bir bilimsel yayın, yöntem veya başarı oranı atfedilmemektedir. PAH yayınları karotis kanıtı olarak kullanılmaz.
Sık sorulan sorular
Hayır. Birçok hastada ilk ve sürekli yaklaşım yoğun tıbbi tedavi, risk faktörlerinin kontrolü ve düzenli izlemdir. Stent yalnızca belirli klinik ve anatomik koşullarda düşünülür.[1]
Baş dönmesinin çok sayıda nedeni vardır ve tek başına baş dönmesi genellikle karotis darlığını kanıtlamaz. Ani denge kaybı, konuşma bozukluğu veya güçsüzlük eşlik ediyorsa acil değerlendirme gerekir.
Yüzde 70 darlık ileri derecede kabul edilir; tedavi kararı belirtinin olup olmadığına, ölçüm yöntemine, yaşa, anatomiye ve işlem riskine göre verilir.[1]
Stent içinde pıhtı oluşmasını önlemek için antiplatelet tedavi gerekir. İlaçların türü ve süresi kişiye göre belirlenir; hiçbir ilaç hekim önerisi olmadan kesilmemelidir.[1]
İşlemin türüne ve merkezin uygulamasına göre lokal anestezi, sakinleştirici ilaçlar veya farklı anestezi yöntemleri kullanılabilir. Size uygun yöntem işlem öncesinde açıklanır.
TCAR farklı bir giriş yoludur. ROADSTER 2 bir kayıt çalışmasıdır; CEA veya kasık yoluyla stentleme kadar uzun süreli randomize kanıt yoktur.[7]
Damar sertliği eğilimi devam edebilir. İşlem darlığı azaltabilir, fakat tansiyon, kolesterol, sigara ve diyabet kontrol edilmezse başka damarlarda yeni plaklar gelişebilir.[1]
Hayır. Hiçbir tedavi riski sıfırlamaz. Tedavi, uygun hastalarda riski azaltmayı amaçlar; kalp ritmi ve diğer inme nedenleri ayrıca kontrol edilmelidir.[1]
Tek bir aralık herkes için uygun değildir. Darlığın derecesi, yapılan işlemin türü ve önceki görüntüleme sonuçlarına göre hekim takip planı oluşturur.
Genellikle kişinin kalp ve nörolojik durumuna uygun fiziksel aktivite yararlıdır. Yakın zamanda inme geçiren veya işlem sonrası dönemde olan kişiler egzersiz planını hekimleriyle belirlemelidir.
Karar acil değilse, özellikle belirtisiz darlıkta veya birden fazla işlem seçeneği varsa ikinci görüş yararlı olabilir. Görüntülemelerin ve nörolojik kayıtların birlikte değerlendirilmesi önemlidir.
Hayır. Geçici belirtiler GİA olabilir ve yakında kalıcı inme gelişebileceğinin işareti olabilir. Belirti geçse bile acil değerlendirme gerekir.[1]
Literatür
Kaynakça
Naylor R, Rantner B, Ancetti S, ve ark. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2023;65:7–111. DOI: 10.1016/j.ejvs.2022.04.011
Brott TG, Hobson RW, Howard G, ve ark. Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis. New England Journal of Medicine. 2010;363:11–23. DOI: 10.1056/NEJMoa0912321
Brott TG, Howard G, Roubin GS, ve ark. Long-Term Results of Stenting versus Endarterectomy for Carotid-Artery Stenosis. New England Journal of Medicine. 2016;374:1021–1031. DOI: 10.1056/NEJMoa1505215
Halliday A, Bulbulia R, Bonati LH, ve ark. Second asymptomatic carotid surgery trial (ACST-2): a randomised comparison of carotid artery stenting versus carotid endarterectomy. The Lancet. 2021;398:1065–1073. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)01910-3
Reiff T, Eckstein HH, Mansmann U, ve ark. Carotid endarterectomy or stenting or best medical treatment alone for moderate-to-severe asymptomatic carotid artery stenosis: 5-year results of SPACE-2. Lancet Neurology. 2022;21:877–888. DOI: 10.1016/S1474-4422(22)00290-3
Brott TG, Howard G, Lal BK, ve ark. Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis. New England Journal of Medicine. 2026;394:219–231. DOI: 10.1056/NEJMoa2508800
Kashyap VS, Schneider PA, Foteh M, ve ark. Early Outcomes in the ROADSTER 2 Study of Transcarotid Artery Revascularization in Patients With Significant Carotid Artery Disease. Stroke. 2020;51:2620–2629. DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.030550
Rosenfield K, Matsumura JS, Chaturvedi S, ve ark. Randomized Trial of Stent versus Surgery for Asymptomatic Carotid Stenosis. New England Journal of Medicine. 2016;374:1011–1020. DOI: 10.1056/NEJMoa1515706
Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, ve ark. Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis. New England Journal of Medicine. 2006;355:1660–1671. DOI: 10.1056/NEJMoa061752
Bu içerik genel bilgilendirme amacı taşır; tanı veya kişiye özel tedavi önerisi yerine geçmez. Acil durumda 112’ye başvurunuz.
Devam
