Mitral Balon Valvüloplasti Nedir?

Mitral balon valvüloplasti, romatizmal mitral darlığında birbirine yapışmış kapak birleşimlerini kateterle yerleştirilen balon yardımıyla açmayı amaçlayan işlemdir. Güncel kılavuzlarda perkütan mitral komissürotomi (PMC) adı sık kullanılır; PMBC, PTMC ve PBMV kısaltmaları da benzer işlemi anlatabilir.^[1,2]

Mitral darlığı nedir?

Mitral kapak sol kulakçık ile sol karıncık arasındadır. Daraldığında kanın sol karıncığa geçişi zorlaşır; sol kulakçık basıncı ve akciğer basıncı artabilir. Eforla nefes darlığı, çabuk yorulma, çarpıntı, kanlı balgam, bacaklarda şişlik ve gebelikte kötüleşme görülebilir.

Romatizmal darlıkta komissür füzyonu tipiktir. İleri yaşta mitral annüler kalsifikasyona bağlı dejeneratif darlık farklı bir hastalıktır; standart balon komissürotomi bu gruba rutin olarak genellenmez.^[1]

Darlığın şiddeti ve belirtiler nasıl birlikte yorumlanır?

Mitral kapak alanı, ortalama gradyan ve akciğer basıncı kalp hızı, ritim ve kan akımından etkilenebilir. Bu nedenle tek bir sayı yerine kapak anatomisi, ölçümlerin birbiriyle uyumu ve hastanın klinik durumu birlikte değerlendirilir. Atriyal fibrilasyonda farklı kalp atımlarından ölçüm almak gerekebilir.^[1,2]

Yakınmalar ile dinlenme ekokardiyografisi uyuşmuyorsa egzersiz testi veya egzersiz ekokardiyografisi; eforla gradyan, akciğer basıncı ve belirtilerdeki değişimi gösterebilir. Amaç yalnız “kapak alanı kaç?” sorusunu değil, darlığın hastanın günlük yaşamını ve dolaşımını gerçekten ne ölçüde sınırladığını yanıtlamaktır.^[1]

Kimlerde mitral balon valvüloplasti değerlendirilir?

2025 ESC/EACTS kılavuzuna göre klinik olarak ağır romatizmal mitral darlığı ve uygun kapak anatomisi bulunan semptomatik hastalarda PMC standart tedavi seçeneklerinden biridir. Ameliyat riski yüksek olan ancak balon için uygun özellikleri bulunan hastalarda da değerlendirilebilir.^[1]

Yakınması olmayan seçilmiş hastalarda yeni veya paroksismal atriyal fibrilasyon, önceki emboli, yoğun spontan eko kontrastı, dinlenimde yüksek akciğer basıncı, büyük ameliyat gereksinimi veya gebelik planı gibi yüksek risk durumlarında değerlendirme gündeme gelebilir.^[1]

Hangi durumlarda uygun olmayabilir?

Kılavuzda başlıca kontrendikasyon veya uygunsuzluk nedenleri şunlardır:^[1]

• Sol kulakçıkta pıhtı
• Hafiften daha ileri mitral yetersizliği
• Şiddetli veya iki komissürü etkileyen kalsifikasyon
• Komissür füzyonunun bulunmaması
• Balonla güvenli ve etkili açılamayacak ileri subvalvüler hastalık
• Cerrahi gerektiren ciddi aort/triküspit kapak hastalığı
• Bypass gerektiren koroner arter hastalığı

Tek bir Wilkins skoru kararın tamamı değildir; komissür, yaprakçık, kalsiyum, subvalvüler yapı ve klinik özellikler birlikte değerlendirilir.^[1,3]

Wilkins skoru neden tek başına yeterli değildir?

Klasik skor yaprakçık hareketi, kalınlaşma, kalsiyum ve subvalvüler yapıyı değerlendirir. Ancak işlemin temel mekanizması birleşmiş komissürleri ayırmaktır. Komissür füzyonu yoksa balonun açacağı doğru anatomik hedef bulunmayabilir; iki komissürde yoğun kalsiyum veya belirgin yaprakçık kalsiyumu ciddi mitral kaçak riskini artırabilir.^[1,3]

Bu tablo kişisel uygunluk testi değildir. Anatomiyi deneyimli görüntüleme ve girişim ekibinin birlikte değerlendirmesi gerekir.

İşlem öncesi değerlendirme

Transtorasik ekokardiyografiyle kapak alanı, gradyan, akciğer basıncı, mitral kaçak ve diğer kapaklar değerlendirilir. Transözofageal ekokardiyografi sol kulakçık pıhtısını dışlamak ve anatomiyi ayrıntılandırmak için önemlidir. Atriyal fibrilasyon, emboli öyküsü, gebelik, böbrek fonksiyonu ve eşlik eden hastalıklar ayrıca ele alınır.^[1,2]

Kan sulandırıcı kullanımı, geçirilmiş romatizmal ateş, önceki balon/cerrahi işlem, ritim ve gebelik olasılığı ekibe bildirilir. İşlemin yapılacağı merkezde ciddi mitral kaçak veya tamponad gibi nadir fakat acil durumları tanıyıp yönetebilecek görüntüleme, girişim ve cerrahi iş birliği bulunması önemlidir.^[1]

Balon mu, cerrahi mi?

Uygun romatizmal anatomide perkütan komissürotomi göğüs kafesi açılmadan komissürleri ayırabilir ve protez kapak gereksinimini erteleyebilir. Buna karşılık önemli mitral kaçak, yoğun kalsiyum, komissür füzyonunun olmaması, bypass veya başka kapak ameliyatı gereksinimi cerrahiyi öne çıkarabilir.^[1,2]

Cerrahi seçenek yalnız kapak değişimi değildir; uygun olguda açık komissürotomi de düşünülebilir. Mekanik veya biyolojik protez seçimi ise kan sulandırıcı, dayanıklılık, gebelik planı ve yeniden girişim olasılığı bakımından ayrı bir yaşam boyu karar gerektirir.

Mitral balon valvüloplasti nasıl yapılır?

1. Kasık toplardamarından venöz giriş sağlanır.
2. Sağ kulakçıktan sol kulakçığa kontrollü transseptal geçiş yapılır.
3. Özel balon mitral kapak açıklığına ilerletilir.
4. Balon kademeli ve kontrollü olarak şişirilerek birleşmiş komissürler ayrılmaya çalışılır.
5. Kapak alanı, gradyan ve mitral kaçak tekrar ölçülür.
6. Güvenli sonuç elde edildiğinde balon ve kateter çıkarılır.

Balon çapı ve şişirme basamakları hastanın boyu, kapak anatomisi ve işlem sırasındaki ölçümlere göre planlanır. Amaç en büyük açıklığı tek seferde zorlamak değil; kapak alanı ve gradyandaki iyileşmeyi, yeni mitral kaçak riskine karşı kontrollü biçimde dengelemektir.

Beklenen yarar ve uzun dönem sonuçlar

Başarılı işlem kapak alanını artırıp gradyanı ve sol kulakçık basıncını azaltabilir; nefes darlığı ve efor kapasitesi düzelebilir. Uygun anatomi daha iyi erken ve uzun dönem sonuçlarla ilişkilidir.^[3–6]

İşlem romatizmal hastalığı ortadan kaldırmaz. Zamanla yeniden daralma gelişebilir; bazı hastalarda tekrar balon veya cerrahi gerekebilir. Kalsifikasyonun artması uzun dönem sonucu olumsuz etkileyebilir.^[3,5]

İşlem başarısı ne anlama gelir?

Başarılı sonuç; komissürlerin açılması, kapak alanının artması, gradyan ve sol kulakçık basıncının azalması ile birlikte önemli yeni mitral kaçak veya majör komplikasyon oluşmamasını içerir. Hastanın nefes darlığı ve efor kapasitesindeki değişim de klinik başarının parçasıdır.

İlk sonuç iyi olsa bile dayanıklılık kişiden kişiye değişir. Yaş, işlem öncesi anatomi, işlem sonrası kapak alanı/kaçak, atriyal fibrilasyon, pulmoner hipertansiyon ve zaman içindeki yeniden kalsifikasyon uzun dönem gidişi etkileyebilir.^[3–6]

Gebelik planı ve atriyal fibrilasyon neden özel değerlendirilir?

Gebelikte artan kan hacmi ve kalp hızı mitral darlığı belirtilerini belirginleştirebilir. Gebelik planlayan klinik olarak ağır romatizmal mitral darlığı hastasında uygun anatomi varsa gebelik öncesi müdahale değerlendirmesi önem taşır. Gebelik sırasında ise zamanlama, radyasyon, anne ve fetüs riski deneyimli çok disiplinli ekip tarafından ele alınır.^[1]

Atriyal fibrilasyon sol kulakçıkta pıhtı ve emboli riskini artırabilir. Balon işlemi ritmi otomatik olarak düzeltmez ve kan sulandırıcı gereksinimini kendiliğinden ortadan kaldırmaz. Pıhtı, ritim ve kanama riski ayrı planlanır.^[1,2]

Riskler nelerdir?

• Ciddi mitral yetersizliği ve acil cerrahi gereksinimi
• Kalp duvarı yaralanması ve tamponad
• İnme veya sistemik emboli
• Damar giriş yeri kanaması
• Kalıcı atriyal septal açıklık/şant
• Ritim bozukluğu
• Yetersiz açılma veya erken yeniden daralma
• Enfeksiyon, böbrek etkilenmesi veya ölüm

Eski çalışma oranları güncel bir kişinin riskini doğrudan hesaplamaz; merkez deneyimi ve hasta anatomisi önemlidir.

İyileşme ve takip

İşlem sonrasında ritim, tansiyon, giriş yeri, mitral kaçak ve kalp zarında sıvı izlenir. Atriyal fibrilasyon ve pıhtı riski için ilaç planı kişiseldir. Taburculuk sonrası yakınma, ritim ve ekokardiyografi kontrolleri sürdürülür.

Takipte yalnız yeniden darlık değil; yeni veya artan mitral kaçak, akciğer basıncı, sağ kalp, atriyal fibrilasyon ve efor kapasitesi değerlendirilir. Yeniden darlık geliştiğinde önce mekanizma ve anatomi yeniden incelenir. Uygun komissür füzyonu ve kabul edilebilir kaçak varsa tekrar balon, diğer durumlarda cerrahi seçenek gündeme gelebilir.

Prof. Dr. Hakan Uçar'ın özgeçmişinde Inoue balon mitral valvüloplasti üzerine kitap bölümü katkısı ve bir ulusal kongrede PBMV sonrası klinik/ekokardiyografik değişimleri değerlendiren ortak bildiri yer almaktadır. Bunlar yayın türleri belirtilerek kullanılmış, randomize klinik kanıt veya kişisel başarı oranı gibi sunulmamıştır.^[7,8]

Doktor görüşmesinde sorulabilecek sorular

• Darlığım romatizmal komissür füzyonuna mı, dejeneratif kalsiyuma mı bağlı?
• Kapak alanı, gradyan ve akciğer basıncı birlikte nasıl yorumlanıyor?
• Sol kulakçıkta pıhtı veya önemli mitral kaçak var mı?
• Wilkins skoru dışında komissür ve kalsiyum açısından sonucu etkileyen bulgular nelerdir?
• Balonun hedefi ve işlemi durdurma sınırı nasıl belirlenecek?
• Ciddi mitral kaçak gelişirse cerrahi plan nedir?
• Uzun dönemde yeniden daralma olursa tekrar balon mu, cerrahi mi değerlendirilecek?

Hangi belirtilerde acil yardım gerekir?

Yeni nörolojik bulgu, şiddetli göğüs ağrısı, bayılma, belirgin nefes darlığı, morarma veya durmayan kasık kanamasında 112 aranmalıdır.^[9]

Değerlendirme ve karar

Mitral balon valvüloplasti, doğru romatizmal anatomi seçildiğinde etkili bir tedavidir; “her mitral darlığına balon” yaklaşımı doğru değildir.