Rotablasyon (Rotasyonel Aterektomi) Nedir?

Rotablasyon (rotasyonel aterektomi), kalbi besleyen damardaki sert, kireçli darlığı stent veya başka bir tedaviye hazırlamak için kullanılan geçici bir damar içi araçtır. İnce bir kılavuz tel üzerinden ilerletilen elmas kaplı burr, kontrollü biçimde dönerek plağı aşındırır ve lümeni genişletmeye yardımcı olur. İşlem sonunda çıkarılır; damarda kalıcı olarak bırakılmaz. Her kireçli darlıkta zorunlu değildir ve plak tamamen temizlenmez.^[14,16,18]

Rotablasyon ne demektir?

Rotasyonel aterektomi, dönen elmas kaplı bir uçla (burr) sert dokuyu aşındırmayı amaçlayan bir hazırlık yöntemidir. Amaç, seçilmiş darlıkta balonun veya stentin ilerleyebileceği ve daha kontrollü genişleyebileceği bir yol hazırlamaktır. Bu, kirecin damardan tamamen alınması, tünel açılması veya stentin garantiyle tam açılması demek değildir.^[16,18]

Ürünlerin burr çapı, dönüş hızı ve kullanım süresi cihaza ve lezyona özgüdür. Bu nedenle sayfada evrensel bir burr boyutu, hız, süre veya basınç tarifi yayımlanmaz. Rotablasyon stent gibi kalıcı bir implant değildir; hazırlık tamamlandıktan sonra burr kateterle birlikte geri alınır.^[18]

Neden bazen “matkap” denir?

Hasta dilinde bazen “matkap” denmesi, dönen ucu tarif eden bir yanlış anlamadır. Cihaz, inşaat matkabı gibi damarda tünel açmaz ve kireci yok etmez. Kontrollü dönen, elmas kaplı bir burr ile plak modifikasyonu ve yol hazırlığı yapar; kategori adı veya korkutucu bir pazarlama ifadesi değildir.^[14,18]

Hangi durumlarda düşünülebilir?

Rotablasyon her kireçli darlıkta rutin bir adım değildir. Kullanım; darlığın balon veya görüntüleme kateteriyle geçilip geçilememesi, kalsiyumun derinliği ve çevresi, stent planı, operatör ve merkez deneyimi ile birlikte değerlendirilir.^[14,16,17]

Geçilmesi veya yeterince açılması güç kireçli darlıklar

Balonun darlıktan geçemediği veya geçtiği halde yeterince açılamadığı seçilmiş ağır kalsifik lezyonlarda rotablasyon, stent teslimi ve genişlemesine yardımcı bir hazırlık olarak düşünülebilir. Bu, her kalsifik damarda gerekli olduğu anlamına gelmez.^[14,16]

Görüntüleme ile seçilmiş kalsiyum fenotipi

IVUS veya OCT, kalsiyumun yüzeysel mi derin mi olduğunu ve damarı ne kadar sardığını ayırt etmeye yardımcı olabilir. Fenotip, rotablasyon, balon, IVL veya birleşik bir strateji arasında seçimi etkileyebilir; görüntü tek başına yöntemi dayatmaz.^[16,17]

Stent içi doku (tarihsel, ayrı soru)

Eski POBA/çıplak metal stent döneminde rotablasyon, stent içindeki doku (ISR) için de çalışılmıştır. Bu, güncel ilaç salınımlı stent dönemindeki yeni (de-novo) kireçli darlıkla aynı soru değildir ve sonuçlar çelişkilidir.^[9,10]

Hangi durumlarda uygun olmayabilir veya yetersiz kalabilir?

Rotablasyon her lezyonda yeterli sonuç vermez. Pıhtılı, taze tıkayıcı (ör. seçilmiş STEMI) lezyonlarda rutin bir yöntem gibi sunulmamalıdır; karar bireyseldir.^[16] Derin çevresel kalsiyum, yetersiz açılmış stent altındaki kalsiyum veya başka bir mekanizmanın baskın olduğu durumlarda tek başına yetmeyebilir.^[16,17]

Şu durumlarda farklı bir strateji gerekebilir:

• Cihazın darlıktan güvenli biçimde geçememesi
• Burr’un ilerlemesine rağmen yeterli hazırlık sağlanamaması
• Yavaş akım veya akımsız (no-reflow) tablo gelişmesi
• Damar duvarı hasarı, perforasyon veya akımı bozan diseksiyon
• Stent altındaki dirençli kalsiyumun başka bir yöntem gerektirmesi
• Operatör veya merkez deneyiminin bu araca uygun olmaması

Bu durumlarda NC, scoring veya cutting balon, süper yüksek basınçlı balon, IVL, lazer veya birleşik bir yaklaşım değerlendirilebilir. Araçlar birbirinin yerine geçen evrensel çözümler değildir.^[8,16,17]

IVUS veya OCT neden kullanılabilir?

Koroner anjiyografi damar lümeninin iki boyutlu görünümünü verir; kalsiyumun derinliği, çevresel yayılımı ve stentin gerçek genişlemesini eksik gösterebilir. İntravasküler ultrason (IVUS) ve optik koherens tomografi (OCT) damar içinden kesitsel görüntü oluşturarak şu soruların yanıtlanmasına yardımcı olabilir:^[16,17]

• Kalsiyum yüzeysel mi, derin mi, damarı ne kadar sarıyor?
• Burr, balon veya stent yeterince yol açmış veya genişlemiş mi?
• Stent damar duvarına oturmuş mu?
• Restenozda asıl mekanizma stent içi doku mu, yoksa stent altı kalsiyum mu?

Uzlaşı metinleri, görüntülemenin kalsiyum fenotipine ve hazırlık seçimine rehberlik edebileceğini tartışır. Bu, görüntülemenin kalp krizi veya ölümü kesin önlediği, rotablasyonu zorunlu kıldığı veya her hastada teknik olarak mümkün olduğu anlamına gelmez. Tek bir evrensel burr veya genişleme eşiği hasta sayfasında yayımlanmaz.^[16,17]

İşlem nasıl yapılır?

İşlem, koroner anjiyografi ve perkütan koroner girişim (PCI) için donanımlı kateter laboratuvarında yapılır. Ayrı bir açık kalp ameliyatı değildir; hasta deneyimi diğer koroner balon–stent işlemlerine benzer:^[19]

1. Hazırlık: Öykü, ilaçlar, kan tetkikleri, böbrek işlevi ve kontrast riski gözden geçirilir.
2. Giriş: Yerel uyuşturma ile el bileği (radial) veya kasık (femoral) atardamarı.
3. Görüntüleme ve tel: Damar görüntülenir; ince kılavuz tel darlığın ötesine ilerletilir.
4. Hazırlık: Ekip, lezyon ve anlık sonuca göre rotablasyon, balon, IVL, stent veya başka bir aracı seçer. Burr işlem sonunda çıkarılır.
5. Sonuç kontrolü: Akım, artık darlık ve kullanıldıysa IVUS/OCT bulguları yeniden değerlendirilir.
6. Çıkarma: Tel ve kateterler alınır; giriş yeri kontrol edilir. Stent yerleştirilmişse damarda kalan yapı stenttir.

Çoğu hasta uyanıktır. İşlem sırasında kısa göğüs rahatsızlığı yeni veya şiddetliyse bildirilmelidir.^[19]

Bu sayfa burr çapı, dönüş hızı, süre veya cihaz sırası reçetesi yayımlamaz.

Bilimsel kanıtlar ne söylüyor?

Üç fikir ayrı tutulmalıdır. Strateji veya işlem başarısı, planlanan (gerekirse kurtarma aracı dahil) yaklaşımın lezyonu yeterince tedavi edip etmediğidir. Stent teslimi ve akut lümen kazancı işlem anındaki mekanik sonuçlardır. Geç lümen kaybı, ölüm, kalp krizi ve yeniden girişim ise ayrı, hasta açısından daha sert sonlanımlardır. Bunlar birbirinin yerine geçmez.^[1,2]

ROTAXUS: strateji başarısı ile anjiyografik ve klinik sonuç

ROTAXUS, 240 hastayı planlı rotablasyon artı paklitaksel salınımlı stent ile plansız rotablasyonsuz stent stratejisine rastgele atamıştır; crossover’a izin verilmiştir (120/120). Planlı rotablasyon kolunda strateji başarısı daha yüksekti (%92,5’e karşı %83,3). Akut lümen kazancı 1,56 mm’ye karşı 1,44 mm idi. Birincil sonlanım olan dokuz aylık stent içi geç lümen kaybı rotablasyonla azaltılmadı. Hedef lezyon revaskülarizasyonu (%11,7’ye karşı %12,5) ve kesin stent trombozu (%0,8’e karşı %0) benzerdi. Ölüm ve kalp krizi için çalışma güçlendirilmemiştir. Ayrı bir stent teslim yüzdesi bu pakette doğrulanmamıştır. Paklitaksel-stent dönemidir; rutin klinik üstünlük kanıtı değildir.^[1]

İki yıllık ROTAXUS yayını aynı 240 kişilik kohortun izlemidir. Bu pakette DOI/PMID doğrulanmadığı ve sayısal sonuç yeniden çıkarılmadığı için bağımsız bir çalışma veya ek üstünlük kanıtı gibi kullanılmaz.

PREPARE-CALC ailesi: karma modified-balloon, aynı 200 kişi

PREPARE-CALC, 200 ağır kalsifik native lezyonda rotablasyonu karma modified-balloon stratejisiyle karşılaştırmıştır (100/100). Modified kol scoring ve cutting balonları birleştirir; bailout rotablasyona izin verilmiştir. Tek bir balon cihazının denemesi değildir. Strateji başarısı rotablasyonda %98, modified kolda %81 idi. Dokuz ayda hedef lezyon revaskülarizasyonu %2’ye karşı %7 (istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış); stent trombozu her iki kolda %0 bildirilmiştir. Çalışma ölüm veya kalp krizi üstünlüğü için güçlendirilmemiştir.^[2]

İki yıllık yayın aynı 200 kişilik ailenin izlemidir (%97 izlem). Ölüm %8’e karşı %7, kalp krizi %5’e karşı %4, hedef damar revaskülarizasyonu %9’a karşı %5 (modified’e karşı rotablasyon) anlamlı fark göstermemiştir. Yazarlar örneklemin kesin klinik sonlanım sonuçları için küçük olduğunu belirtir.^[3]

Beş yıllık yayın yine aynı 200 kişilik kohorttur; bağımsız bir tekrarlama değildir. Hedef damar yetersizliği benzerdi (%21 rotablasyon, %19 modified balloon); hedef lezyon revaskülarizasyonu rotablasyon kolunda daha düşüktü (%3’e karşı %12). Bu, aynı küçük ailenin uzun dönem sinyalidir.^[4]

PREPARE-CALC OCT, aynı ailenin 122 kişilik görüntüleme alt kümesidir. Hazırlık stratejisinin OCT stent genişlemesini belirlemediği bildirilmiştir; bu, ayrı 122 kişilik klinik deneme değildir.^[5]

ROTA.shock: RA ile IVL, görüntüleme sonlanımı

ROTA.shock parent çalışması 70 hastayı rotablasyon ile koroner IVL’ye 1:1 rastgele atamıştır. Primer sonlanım minimum stent alanıdır (görüntüleme). MSA 6,60 mm² (RA) ile 6,10 mm² (IVL) bulunmuş; IVL, MSA için noninferior, stent genişlemesi benzer bildirilmiştir. Çalışma ölüm veya kalp krizi için güçlendirilmemiştir. Lezyon geçilebilirliği ve crossover bu pakette ayrı doğrulanmış sonlanımlar olarak çıkarılmamıştır; OCT alanı, cihazın darlığı geçebilmesiyle aynı şey değildir. Tek çalışmadan evrensel üstünlük çıkarılamaz.^[7]

21 kişilik OCT plağı-modifikasyon yazısı aynı 70 kişilik kohortun iç içe raporudur. IVL’de daha fazla/uzun kalsiyum kırığı, rotablasyonda daha büyük akut lümen kazancı tarif edilir; ayrı bir klinik deneme gibi sayılmaz.^[6]

ROLLER COASTR-EPIC22: üç kollu OCT genişleme

ROLLER, 171 hastayı rotablasyon, IVL ve excimer lazer (ELCA) kollarına ayırmıştır (kolda 57). Primer sonlanım OCT stent genişleme yüzdesidir. Minimum stent alanı rotablasyonda 5,5; IVL’de 5,4; ELCA’da 5,1 mm² bildirilmiş; IVL rotablasyona noninferior, ELCA belirlenen marjı karşılamamıştır. Rotablasyon kolunda 2/57 perforasyon, 1/57 yavaş/akımsız akım, 1/57 diseksiyon (akımı bozmayan), hastane içi stent trombozu 0/57 ve işlem/hastane içi ölüm 0 bildirilmiştir. Bu küçük kol sayıları kişisel risk tahmini değildir. Çalışma crossover ve birleşik teknik sınırını taşır; lezyon geçilebilirliği ayrı doğrulanmış bir sonlanım olarak bu pakette NA bırakılmıştır.^[8]

ROTA-CUT: her iki kolda rotablasyon

ROTA-CUT, 60 hastada rotablasyon sonrası cutting balonu, rotablasyon sonrası NC balonla karşılaştırmıştır. IVUS minimum stent alanı benzerdi (6,7’ye karşı 6,9 mm²). Rotablasyona cutting eklemek, NC’ye karşı stent alanını artırmamıştır. Bu, rotablasyonun balona karşı etkinliği sorusunu yanıtlamaz.^[12]

ROSTER ve ARTIST: eski ISR dönemi

ROSTER (200 hasta) ve ARTIST (298 hasta), stent içindeki dokuyu eski POBA/çıplak metal stent döneminde incelemiştir. ROSTER’da dokuz ayda hedef lezyon revaskülarizasyonu rotablasyonda daha düşüktü (%32’ye karşı %45). ARTIST’te altı ayda restenoz rotablasyon stratejisinde daha yüksekti (%65’e karşı %51) ve hastane içi kalp krizi %4,6’ya karşı %1,4 idi. Çelişen tarihsel ISR kanıtı, modern ilaç salınımlı stentli yeni kireçli darlığa veya stent dışındaki kalsiyuma genellenmez.^[9,10]

Kayıtlar ve CORECT: tanımlayıcı veya cihaz-cihaza karşılaştırma

J2T kaydı, 2004–2015 döneminde rotablasyon uygulanan 1.090 hastayı bildirir. İşlem başarısı %96,2, hastane içi ölüm %3,0, kesin/olası stent trombozu %1,3’tür. Karşılaştırma kolu yoktur; diyaliz dahil yüksek riskli vaka karışımı yansıtır. Bu rakamlar beklenen kişisel risk değildir.^[11]

CORECT, 15 kişilik ilk-insan evresi ve 224 kişilik pivotal evrede yeni bir rotablasyon sistemini yerleşik bir rotablasyon sistemiyle karşılaştırmıştır (111’e karşı 113). IVUS minimum stent alanı her iki kolda 5,29 mm² bulunmuştur. Bu, rotablasyonun IVL, lazer veya balona üstünlüğü kanıtı değildir; cihaz-cihaza noninferiorite çalışmasıdır. Çevrimiçi/sayı görüntüleme durumu pakette bağımsız doğrulanmamıştır.^[13]

Olası yararlar ve sınırlılıklar nelerdir?

Riskler nelerdir?

Rotablasyon, koroner girişim içinde kullanılır. Balon–stent işlemlerinin genel risklerine ek olarak yönteme özgü komplikasyonlar tarif edilir:^[8,18,19]

• Koroner diseksiyon
• Koroner perforasyon
• Yavaş akım veya akımsız (no-reflow)
• Burr’un sıkışması (entrapment)
• Akut damar kapanması
• Yan dal kaybı
• Bradikardi, ileti bozukluğu veya geçici kalp pili ihtiyacı
• Kalp krizi, stent trombozu veya ritim bozukluğu
• Giriş yeri kanaması ve damar komplikasyonları
• Kontrasta bağlı böbrek hasarı veya alerji
• Stent kullanıldıysa ileride restenoz

ROLLER rotablasyon kolundaki 2 perforasyon ve 1 yavaş/akımsız akım, küçük kola özgü gözlemdir; kişisel risk hesaplayıcısı gibi kopyalanmamalıdır.^[8] J2T hastane içi ölüm oranı da kayıt popülasyonuna aittir.^[11]

Alternatif ve tamamlayıcı yöntemler nelerdir?

Yöntemler aynı işlem gününde birleştirilebilir; birleşik kullanım her hasta için rutin reçete değildir. ROTA-CUT, rotablasyon sonrası cutting eklemenin NC’ye karşı stent alanını artırmadığını göstermiştir.^[12,16,17]

Hazırlık, taburculuk ve iyileşme

Hazırlık; planlı veya acil ortam, böbrek işlevi, kanama riski, ilaçlar, kontrast öyküsü ve giriş yoluna göre değişir. Hastanenin açlık ve ilaç talimatına uyulmalı; reçeteli ilaçlar kendiliğinden kesilmemelidir.^[19]

Planlı, sorunsuz koroner anjiyoplasti sonrası bazı hastalar aynı gün veya ertesi gün taburcu edilir. Yerel protokol, klinik tablo ve komplikasyonlar süreyi değiştirir. Bu genel çerçeve NHS hasta bilgisinden gelir; Türkiye’deki her hastane için sabit taburculuk kuralı değildir.^[19]

Taburculuk önerisi kişiselleştirilmeli; giriş yeri bakımı, aktivite sınırları, antiplatelet ve diğer reçeteler, kontrol randevusu ve ne zaman acile gidileceğini kapsamalıdır.

Antiplatelet (pıhtı önleyici) tedavi süresini yalnız rotablasyon değil, genel PCI, stent veya ilaçlı balon stratejisi ve klinik tablo belirler. Bu ilaçların hekim önerisi olmadan kesilmesi ciddi stent trombozuna yol açabilir.^[14,19]

Giriş yerinde morarma olabilir. Artan ağrı, şişlik, kızarıklık, akıntı veya ateş, tedavi eden merkeze veya başka bir sağlık hizmetine başvurmayı gerektirebilir.^[19]

Ne zaman 112 aranmalıdır?

Aşağıdaki durumlarda acil yardım (Türkiye’de 112) gecikmeden aranmalıdır:^[19]

• Geçmeyen veya kötüleşen göğüs ağrısı
• Doğrudan basıya rağmen süren veya yeniden başlayan giriş yeri kanaması
• İşlem yapılan kol veya bacakta belirgin soğukluk, renk değişimi veya uyuşma
• Bayılma, ciddi nefes darlığı, ani güçsüzlük veya bilinç değişikliği

Her morarma veya hafif hassasiyet acil değildir; kontrolsüz kanama, şiddetli göğüs ağrısı veya uzuv dolaşımının bozulması acildir. Acil belirtilerle kendi aracınızla gitmeyin. 112 yönlendirmesi genel güvenlik çerçevesidir; ayrıntılı yerel taburculuk metni yayımlanmadan önce resmî Türkçe kaynakla gözden geçirilmelidir.^[19]

Değerlendirme ve karar

Rotablasyon, koroner girişimde seçilmiş kireçli darlıklarda kullanılan geçici bir hazırlık aracıdır. Karar yalnız “rotablasyon yapılacak mı?” sorusuna indirgenemez. Darlığın tedavi gereksinimi, cihazın geçişi, kalsiyumun yapısı, stent planı, IVUS/OCT bulguları, alternatifler ve merkez deneyimi birlikte değerlendirilir.^[14–18]

ACC/AHA/SCAI 2021 ve ESC 2024 belgelerinde bu pakette yeniden doğrulanmış, rotablasyona özgü Class/LOE önerisi yoktur (NA). EAPCI, SCAI ve Japon CVIT metinleri uzlaşıdır; kademeli kılavuz önerisi gibi sunulmamalıdır. Karar bireysel klinik değerlendirmeye dayanır.^[14–18]