Aort Anevrizması ve Endovasküler Tedavi Nedir?

Aort anevrizması, kalpten çıkan ve kanı vücuda taşıyan ana damar olan aortun duvarının zayıflayarak normalden fazla genişlemesidir. Endovasküler tedavi, damar içinden ilerletilen bir kateter aracılığıyla aortun içine stent-greft adı verilen kaplı bir destek yerleştirilerek hastalıklı bölümün kan akımından dışlanmasıdır. Her anevrizma aynı değildir; izlem, açık cerrahi veya endovasküler tedavi seçimi anevrizmanın bulunduğu bölgeye, şekline, büyüme hızına, belirtilere, genel duruma ve damar anatomisine göre belirlenir.^[1,2]

Karın aort anevrizması ile göğüs aort anevrizması aynı mekanizmaya sahip görünse de tedavi sınırları, damar anatomisi, kopma riski ve uygulanabilecek işlemler farklıdır. Bu nedenle karın aortundaki bir çap ölçütü göğüs aortuna doğrudan aktarılamaz.^[1–4]

Bu metin genel hasta eğitimi amacıyla hazırlanmıştır; tanı veya kişisel tedavi önerisi yerine geçmez. Yayına alınmadan önce son hekim incelemesi gerektirir.

Aort nedir, anevrizma ne demektir?

Aort, kalbin sol karıncığından çıkan, göğüs ve karın boyunca ilerleyerek beyin, kollar, iç organlar ve bacaklara kan götüren en büyük atardamardır. Aort duvarı temel olarak üç tabakadan oluşur:

• İntima: Kanla temas eden iç tabaka
• Media: Damarın dayanıklılığını ve esnekliğini sağlayan orta tabaka
• Adventisya: Damarı çevreleyen dış bağ dokusu tabakası

Anevrizma, damar duvarının bir bölümünün kalıcı biçimde genişlemesi veya balonlaşmasıdır. Bu genişleme, duvarın mekanik dayanıklılığını azaltabilir. Zaman içinde yüksek tansiyonun oluşturduğu gerilim, damar duvarındaki yapısal proteinlerin bozulması, iltihabi süreçler, damar sertliği veya kalıtsal bağ dokusu hastalıkları rol oynayabilir. Sigara, yaşlanma ve bazı genetik özellikler de bu süreci kolaylaştırabilir.^[1,2]

Anevrizma çoğu zaman yavaş büyür ve uzun süre belirti vermez. Ancak genişleme, hızlı büyüme, duvar içindeki yırtılma veya kanama riski söz konusu olduğunda yaşamı tehdit eden bir durum haline gelebilir.

Karın ve göğüs aort anevrizması: iki farklı hastalık grubu

Karın aort anevrizması

Karın aort anevrizması (AAA), aortun diyaframın altında, karın içindeki bölümünde oluşur. En sık böbrek damarlarının altında kalan infrarenal aort etkilenir. Anevrizma, kalça ve bacaklara giden iliak damarların başlangıcına da uzanabilir.^[2,3]

Karın aort anevrizmaları çoğunlukla rutin ultrason, bilgisayarlı tomografi veya başka bir nedenle yapılan görüntüleme sırasında tesadüfen saptanır. Büyük veya genişleyen anevrizmalar karın ya da bel ağrısına, nadiren göbek çevresinde nabız veren bir kitle hissine yol açabilir.

Uygun anatomide karın aortunun damar içinden onarımı EVAR ile değerlendirilir. EVAR’ın planlaması, endoleak türleri ve randomize kanıtları o sayfadadır.

Göğüs aort anevrizması

Göğüs aort anevrizması (TAA), aortun göğüs kafesi içindeki bölümünde gelişir. Aort kökü ve çıkan aort, aort yayı veya inen göğüs aortu etkilenebilir. Bu bölgelerin her birinde damar dalları, kalbe ve beyne giden kan akımı ve cerrahi erişim farklıdır.^[1,4]

Göğüs aort anevrizması göğüs veya sırt ağrısı, ses kısıklığı, yutma güçlüğü ya da nefes darlığı yapabilir; ancak çoğu olgu yine belirtisizdir. İnen göğüs aortu için uygulanan endovasküler tedavinin adı genellikle TEVAR’dır. TEVAR, diseksiyon, ülser, travma veya rüptür gibi farklı hastalıklar için ayrı kanıtlara sahiptir; bu sonuçlar AAA’ya taşınmaz.

Bu sayfa periferik arter hastalığı ile aynı tablo değildir. Bacak damar darlığı kanıtı aort anevrizmasına aktarılmaz.

Anevrizmanın farklı biçimleri

Gerçek anevrizma, aort duvarının üç tabakasının da birlikte genişlediği balonlaşmadır. Klasik, iğ şeklindeki fusiform anevrizma bu gruba girer. Bir bölümü kesecik şeklinde dışarı doğru çıkıntı yapan sakküler anevrizmalar da gerçek anevrizma olabilir; bunlar bazı durumlarda farklı risk taşır.

Yalancı anevrizma veya psödoanevrizma, damar duvarının yırtılması sonrasında kanın çevre dokular, pıhtı veya cerrahi alan tarafından sınırlanmasıyla oluşan “yalancı” balonlaşmadır. Damarın üç tabakası sağlam biçimde genişlemiş değildir. Daha önceki ameliyat, kateter işlemi, travma, enfeksiyon veya dikiş hattı sorunları sonrasında gelişebilir.

Diseksiyona bağlı genişleme, aort duvarının iç tabakasında bir yırtık oluşması ve kanın duvar tabakaları arasına ilerlemesiyle ortaya çıkar. Böylece yalancı lümen, yani damar duvarı içinde oluşan ikinci bir kan kanalı meydana gelir. Diseksiyonun tedavisi, sıradan fusiform anevrizmadan farklı değerlendirilir.^[1]

Rüptür, aort duvarının tamamen koparak kanın vücut içine sızmasıdır. Karın aort anevrizmasının rüptürü çoğu zaman karın arkasına veya karın boşluğuna hızlı kanamaya yol açar ve cerrahi acildir.

Bu tiplerin çap eşikleri birbirinin yerine kullanılamaz. Kopma riski yalnızca çapla belirlenmez; anevrizmanın şekli, duvar yapısı, büyüme hızı, ağrı, diseksiyon, enfeksiyon, bulunduğu aort segmenti ve hastanın vücut yapısı da önemlidir.^[1–3]

Risk faktörleri ve kalıtsal aort hastalıkları

Aort anevrizması riskini artırabilen başlıca özellikler şunlardır:

• İleri yaş
• Erkek cinsiyet
• Sigara kullanımı veya geçmişte yoğun sigara kullanımı
• Yüksek tansiyon
• Damar sertliği, yani ateroskleroz
• Birinci derece akrabalarda aort anevrizması veya diseksiyonu

Sigara bırakılması, tansiyonun uygun düzeyde tutulması ve damar sertliği riskinin azaltılması hem genel kalp-damar sağlığı hem de aort hastalığının yönetimi açısından önemlidir.^[1,2] Kolesterol (hiperlipidemi) tedavisi aort duvarını “küçültmez”; genel kalp-damar risk planının parçasıdır.

Genetik değerlendirme ne zaman düşünülür?

Aşağıdaki bulgular kalıtsal torasik aort hastalığı olasılığını artırır:^[6]

• Ailede aort diseksiyonu, aort anevrizması veya açıklanamayan ani ölüm
• Genç yaşta anevrizma veya diseksiyon
• Marfan sendromu
• Loeys-Dietz sendromu
• Damar tipi Ehlers-Danlos sendromu
• Doğuştan iki yaprakçıklı aort kapağı, yani biküspit aort kapağı
• Birden fazla damar bölgesinde aort hastalığı

Bu durumlarda genetik danışmanlık, uygun genetik test ve aile bireylerinin taranması gündeme gelebilir. Aile taraması çoğunlukla birinci derece akrabaların kardiyoloji değerlendirmesi ve uygun görüntüleme ile incelenmesini içerir.

Cinsiyet ve vücut ölçüsü neden önemlidir?

Kadınlarda aortun başlangıç çapı ortalama olarak daha küçük olduğundan, aynı mutlak çap erkeklerle aynı anlamı taşımayabilir. Bazı veriler kadınlarda aort anevrizmasının erkeklere kıyasla daha küçük çaplarda rüptür gösterebileceğini düşündürmektedir. Bu nedenle özellikle kadınlarda çapın vücut yüzey alanına göre değerlendirilmesi daha açıklayıcı olabilir.^[2,3,7]

Belirtiler ve tesadüfen saptanma

Anevrizmaların çoğu belirti vermez. Ultrason, bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme başka bir nedenle yapılırken fark edilebilir.

Olası belirtiler:

• Karında veya belde sürekli ya da yeni başlayan ağrı
• Göbek çevresinde nabız atan kitle hissi
• Göğüste veya sırtta ağrı
• Ses kısıklığı
• Yutma güçlüğü
• Nefes darlığı veya öksürük

Bu belirtiler başka hastalıklarda da görülebilir; ancak yeni, açıklanamayan veya şiddetli ağrı özellikle aort hastalığı bilinen kişilerde geciktirilmemelidir.

Aort görüntüleme yöntemleri

Ultrason, ses dalgalarıyla görüntü oluşturan, radyasyon içermeyen bir yöntemdir. Karın aort anevrizmasının taranması ve izlenmesinde sık kullanılır. Erkeklerde 65–75 yaş arasında olup hiç değilse bir kez sigara içmiş olanlara tek seferlik ultrason taraması öneren kılavuzlar vardır; diğer gruplarda tarama kararı bireysel risklere göre verilir.^[2,3]

BT anjiyografi (CTA), damarları ayrıntılı göstermek için bilgisayarlı tomografi ve çoğunlukla iyotlu kontrast madde kullanan incelemedir. Acil durumlarda hızlıdır; stent-greft planlamasında, damar dallarının ve giriş yollarının değerlendirilmesinde önemlidir.

MR anjiyografi (MRA), manyetik alan ve radyo dalgalarıyla görüntüleme yapar. Radyasyon içermez. Bazı hastalarda, özellikle tekrarlayan BT incelemelerinde veya kontrast/radyasyonla ilgili sorunlarda alternatif olabilir; ancak her hastaya ve her acil duruma uygun değildir.

Çap nasıl ölçülür?

Aort çapı genellikle dış duvardan dış duvara ölçülür. Ölçümün damar merkez hattına dik yapılması tercih edilir. Eksenel BT görüntülerinde en uzun çap yerine küçük eksen çoğu zaman gerçek maksimum çapa daha yakın bir ölçüm sağlar. Farklı merkezlerde veya farklı tekniklerle yapılan ölçümler karşılaştırılırken yöntem aynı tutulmalıdır.^[2]

İzlem aralıkları

İzlem aralığı çap, büyüme hızı, segment, şekil ve eşlik eden hastalıklara göre belirlenir. Küçük infrarenal AAA için kılavuzlarda örnek olarak şu aralıklar yer alır:^[2]

Bunlar her hasta için otomatik takvim değildir. Ölçüm belirsizliği, hızlı büyüme, sakküler yapı, kadın cinsiyet, aile öyküsü veya genetik hastalık daha sık değerlendirme gerektirebilir. Göğüs aortu için aralıklar ayrıdır.

Stabil anevrizma ile acil aort durumu arasındaki fark

Elektif, yani planlı değerlendirme; anevrizmanın belirti vermediği, rüptür bulgusu olmadığı ve işlemin hazırlıkla yapılabildiği durumu anlatır. Bu aşamada amaç, rüptür riskini işlem riskleriyle karşılaştırmaktır.

Yeni başlayan ağrı, kısa sürede belirgin büyüme, aort duvarında sızıntı veya rüptür şüphesi daha hızlı değerlendirme gerektirir. Sızıntı, kanın damar duvarından çevre dokuya sınırlı biçimde kaçmasıdır; tam rüptürden önce görülebilir.

Tedavi seçenekleri

Hiçbir yöntem bütün hastalar için evrensel olarak üstün değildir.^[1–4]

İzlem ve kalp-damar risklerinin azaltılması. Küçük, stabil ve belirtisiz anevrizmalarda düzenli görüntüleme yapılır. Sigara tamamen bırakılmalı, tansiyon hekimin belirlediği hedefte tutulmalı, damar sertliği ve kalp-damar riskine göre statin gibi ilaçlar değerlendirilmeli, diyabet ve kilo yönetimi yapılmalıdır. Bu önlemler anevrizmayı mutlaka küçültmez; amaç büyüme ve genel kalp-damar olayları riskini azaltmaktır.^[1,2]

Açık cerrahi onarım. Karın veya göğüs bölgesine kesi yapılarak hastalıklı aort bölümünün yapay damar greftiyle değiştirilmesidir. Daha büyük bir ameliyattır; iyileşme süresi ve erken dönemde kalp, akciğer, böbrek veya diğer organlarla ilgili riskler daha fazla olabilir. Buna karşılık uygun hastalarda uzun süreli ve dayanıklı bir onarım sağlayabilir.

EVAR. Endovasküler abdominal aort onarımıdır. Genellikle kasık bölgesindeki femoral arterlerden kateterlerle girilir. Uygun anatomisi olan seçilmiş hastalarda EVAR’ın açık cerrahiye göre erken dönemde işlem çevresi komplikasyon ve ölüm riskini azalttığı, ancak yaklaşık iki yıl sonrasında toplam sağkalımın benzer düzeye geldiği randomize çalışmaların genel sonucudur. EVAR sonrasında yaşam boyu görüntüleme ve zaman zaman yeniden girişim gerekebilir.^[2,3,8] Ayrıntı EVAR sayfasındadır.

TEVAR. Torasik endovasküler aort onarımıdır ve özellikle inen göğüs aortundaki uygun lezyonlarda kullanılır. İnen göğüs aortu için TEVAR’ın açık cerrahiye kıyasla erken dönemde hastanede kalış ve bazı komplikasyonlar bakımından avantaj sağlayabildiği bildirilmiştir. Kanıt kalitesi hastalığın türüne göre değişir; genetik aort hastalıkları, aort kökü, çıkan aort veya yaygın göğüs-karın aort hastalıklarında yaklaşım farklı olabilir.^[1,4] Ayrıntı TEVAR sayfasındadır.

Tedavi kararı hangi ölçütlere göre verilir?

Karar şu unsurların birlikte değerlendirilmesiyle verilir:^[1–4]

• Aort segmenti ve anevrizmanın uzunluğu
• Maksimum çap ve çapın ölçüm yöntemi
• Büyüme hızı
• Ağrı, emboli, sızıntı veya rüptür
• Anevrizmanın fusiform, sakküler, psödoanevrizma veya diseksiyon ilişkili olması
• Damar dallarının konumu
• Femoral ve iliak damarların giriş için uygunluğu
• Böbrek, kalp ve akciğer işlevleri
• Yaş, beklenen yaşam süresi ve günlük yaşam kapasitesi
• Genetik aort hastalığı
• İşlemi uygulayacak merkezin deneyimi ve multidisipliner aort ekibi
• Hastanın değerleri ve tercihleri

İnfrarenal, fusiform AAA için genel kılavuzlarda yaklaşık erkeklerde 5,5 cm, kadınlarda 5,0 cm düzeyleri planlı onarım değerlendirmesinde kullanılan örnek eşiklerdir. Bunlar evrensel veya otomatik ameliyat sınırları değildir; aort segmentine, cinsiyete, vücut ölçüsüne, büyümeye, belirtilere ve genel riske göre değişir.^[2,3]

Endovasküler tedavide bilinmesi gereken terimler

Proksimal landing zone, stent-greftin anevrizmanın kalbe yakın tarafında sağlam aorta oturduğu bölgedir. Distal landing zone ise daha aşağıdaki sağlam oturma alanıdır. Bu bölgeler yeterince uzun veya sağlam değilse stent-greftin sızdırmadan sabitlenmesi zorlaşabilir.

Böbrek damarları, bağırsak ve karaciğer gibi organlara giden visseral damarlar, beyin ve omuriliğe katkı veren damarlar tedavi planını etkiler. Kateterler çoğunlukla kasıktaki femoral arterlerden geçer. Darlık, kireçlenme, kıvrımlılık veya küçük çap, endovasküler işlemi zorlaştırabilir.

Endoleak, stent-greft yerleştirilmiş olmasına rağmen kanın anevrizma kesesi içine sızmaya devam etmesidir. Tip I ve III endoleakler, stent-greftin uçlarından veya birleşim yerlerinden olan ve daha yüksek risk taşıyabilen kaçaklardır; saptandığında çoğunlukla tedavi gerekir. Tip II endoleak, yan dallardan keseye geri doluşla oluşur ve en sık görülen tiptir. Kesede büyüme yoksa izlenebilir; büyüme varsa tedavi gündeme gelir.^[5]

Endoleaklerin yaklaşık yüzde 30 oranında bildirildiği derleme verileri vardır; oran kullanılan cihaz, tanım ve izlem süresine göre değişir. Modern stent-greftlerde eski cihaz dönemlerine göre bazı ikincil girişimlerin azalmış olabileceği bildirilse de izlem gereksinimi ortadan kalkmaz.^[5,8]

Diğer olası sorunlar arasında stent-greftin yer değiştirmesi (migrasyon), anevrizma kesesinin küçülmemesi veya yeniden büyümesi, bacak damarında tıkanma, kontrast maddeye bağlı böbrek hasarı, inme, enfeksiyon veya kanama, TEVAR sonrasında omurilik kanlanmasının bozulması ve nadiren parapleji, yeniden endovasküler veya açık girişim gereksinimi bulunur.

Hazırlık, işlem günü ve iyileşme

Aort ekibi genellikle CTA veya MRA ile tüm aortun ve giriş damarlarının incelenmesi; kalp, akciğer ve böbrek işlevlerinin değerlendirilmesi; kan sulandırıcıların gözden geçirilmesi; sigara bırakma ve tansiyon düzenleme; enfeksiyon odağının araştırılması; genetik şüphede danışmanlık ve açık ile endovasküler seçeneklerin birlikte tartışılmasını yapar.

EVAR ve TEVAR çoğunlukla ameliyathane veya hibrit ameliyathanede, anestezi altında yapılır. Kasık damarlarına küçük kesiler veya damar içi girişler yoluyla kateter yerleştirilir. Röntgen eşliğinde stent-greft hedef bölgeye ilerletilir ve açılır. İşlemin teknik aşamaları anevrizmanın yerine göre değişir; ayrıntı ilgili çocuk sayfalardadır.

Hastanede kalış süresi; işlemin acil veya planlı olması, böbrek ve kalp işlevleri, girişimin kapsamı ve komplikasyonlara göre değişir. Eve çıktıktan sonra artan kasık şişliği veya kanama, bacakta soğukluk, uyuşma veya şiddetli ağrı, ateş, yeni göğüs, sırt, karın veya bel ağrısı, nefes darlığı, bayılma veya belirgin güçsüzlükte sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.

Kimler endovasküler tedaviye uygundur?

Uygunluk, yalnızca “ameliyat riski yüksek” veya “yaşlı” olmakla belirlenmez. Stent-greftin güvenli biçimde oturacağı proksimal ve distal bölgelerin bulunması, damar dallarının korunabilmesi ve femoral-iliak giriş yollarının yeterli olması gerekir.^[1–4]

Aşağıdaki durumlar endovasküler tedaviyi zorlaştırabilir veya başka bir yaklaşımı gündeme getirebilir: çok kısa ya da genişlemiş landing zone, aşırı kıvrımlı veya dar giriş damarları, aort dallarının anevrizma içinde kalması, yaygın torakoabdominal hastalık, genetik bağ dokusu hastalığı, enfekte veya iltihabi anevrizma, daha önce yerleştirilmiş stent-greftle ilişkili karmaşık sorunlar.

Bu kişilerde açık cerrahi, dalları koruyan özel endovasküler yöntemler, hibrit tedaviler veya yakın izlem değerlendirilebilir. Tek bir tedavi yöntemi bütün hastalar için zorunlu tercih değildir.

Aort ekibine sorulabilecek sorular

• Anevrizma tam olarak aortun hangi bölümünde?
• Bu gerçek anevrizma mı, psödoanevrizma mı, diseksiyonla ilişkili mi?
• Çap nasıl ölçüldü ve önceki görüntülemeye göre ne kadar büyüdü?
• Şu anda izlem güvenli mi; bir sonraki görüntüleme ne zaman?
• Tedavi öneriliyorsa amaç rüptür riskini azaltmak mı, belirtileri gidermek mi?
• Açık cerrahi, EVAR ve TEVAR seçeneklerinin bana özgü yarar ve riskleri neler?
• Landing zone, böbrek ve diğer organ damarları ile giriş damarlarım uygun mu?
• Endoleak, inme, böbrek hasarı, bacak tıkanması veya omurilik hasarı riski nedir?
• İşlem sonrası hangi görüntülemeler ve ne sıklıkta yapılacak?
• Yeniden girişim olasılığı ve bunun belirtileri nelerdir?
• Genetik değerlendirme veya aile taraması gerekiyor mu?
• İkinci bir aort ekibi görüşü almak uygun olur mu?

Segmentlere göre karar yolu

Aşağıdaki çerçeve kişisel kararın yerini tutmaz. Çap eşikleri aort segmentine ve anevrizma tipine göre değişir.

1. Aort genişlemesi saptanır.
2. CTA veya MRA ile segment ve anatomi değerlendirilir.
3. Rüptür veya şok bulgusu varsa acil aort ekibi ve acil onarım değerlendirilir.
4. Belirti veya hızlı büyüme varsa hızlı uzman değerlendirmesi ve onarım planı yapılır.
5. Çap ve risk tedavi eşiğine yakın değilse izlem ve kalp-damar risklerinin azaltılması öne çıkar.
6. Onarım gündemdeyse açık cerrahi, EVAR veya TEVAR anatomi ve hastalık türüne göre karşılaştırılır.
7. Ortak karar ve kişisel tedavi planı yapılır; düzenli görüntüleme ve klinik takip sürer.

Prof. Dr. Hakan Uçar bağlamı

Bu paket için doğrulanabilen kaynaklar arasında Prof. Dr. Hakan Uçar’a ait doğrulanmış bir aort anevrizması, EVAR veya TEVAR sonuç yayını bulunmamaktadır. Bu nedenle kendisine belirli bir işlem hacmi, cihaz veya başarı oranı atfedilmemektedir. Koroner, TAVI veya periferik arter yayınları aort kanıtı olarak kullanılmaz.