EVAR Nedir? Karın Aort Anevrizmasının Damar İçinden Tedavisi

EVAR, İngilizce endovascular aneurysm repair ifadesinin kısaltmasıdır ve Türkçede damar içinden anevrizma onarımı anlamına gelir. Karın aortunda oluşan anevrizmanın içine, kasık damarlarından ilerletilen kaplı bir damar protezi — stent-greft — yerleştirilir. Bu protez, kan akımını anevrizma kesesinin içinden uzaklaştırarak aort duvarına binen basıncı azaltmayı amaçlar.^[1,2]

EVAR, karın aortunun böbrek damarlarının altındaki bölümünü ve bazı aorto-iliak anevrizmaları tedavi etmek için kullanılabilir. Her hasta veya her damar yapısı EVAR için uygun değildir; karar, bilgisayarlı tomografi görüntüleri, genel sağlık durumu ve açık ameliyatla karşılaştırmalı riskler değerlendirilerek bir Aortik Ekip tarafından verilmelidir.^[1,2]

Bu yazı aort anevrizması ve endovasküler tedavi üst sayfasının çocuk yazısıdır. Göğüs aortunun damar içinden tedavisi olan TEVAR bu yazının kapsamı dışındadır; TEVAR endikasyonları ve sonuç oranları EVAR’a aktarılmaz.

Karın aort anevrizması nedir?

Aort, kalbin sol karıncığından çıkan ve oksijenden zengin kanı vücudun tamamına taşıyan en büyük atardamardır. Aortun göğüs içindeki bölümüne torasik aort, karın içindeki bölümüne abdominal aort denir.

Anevrizma, damar duvarının zayıflaması sonucunda damarın normalden fazla genişleyip balonlaşmasıdır. Karın aortunun kalıcı biçimde genişlemesine abdominal aort anevrizması (AAA) denir. Anevrizma büyüdükçe damar duvarındaki gerilim artabilir. İleri derecede genişlemiş bir anevrizma yırtılarak karın içine veya çevre dokulara ciddi kanamaya yol açabilir. Buna rüptür denir.^[1,2]

İnfrarenal anevrizma, böbreklere giden damarların altında, karın aortunun alt bölümünde yer alır. Standart EVAR en sık bu bölge için değerlendirilir. Aorto-iliak anevrizma, anevrizmanın karın aortu ile bacaklara ve leğen bölgesine giden iliak damarlara uzanmasıdır. Bu durumda iliak damarların açıklığı ve leğen organlarına kan taşıyan iç iliak damarların korunup korunamayacağı ayrıca planlanır. Böbrek veya bağırsak damarlarını içeren daha karmaşık anevrizmalar için fenestralı veya dallanmış stent-greftler gerekebilir.^[2]

Anevrizmanın klinik durumları

Sağlam ve belirti vermeyen (intakt) anevrizma. Yırtılmamış ve belirti vermiyorsa onarım planlı biçimde yapılacaksa buna elektif tedavi denir.

Belirti veren anevrizma. Yeni başlayan veya açıklanamayan karın, bel ya da yan ağrısı; anevrizmaya bağlı hassasiyet veya çevre dokulara bası semptomatik anevrizmayı düşündürebilir. Yırtılma olmaksızın da acil değerlendirme gerektirebilir.

Sızıntılı anevrizma. Anevrizma duvarında küçük bir yırtık oluşmuş ve kan sınırlı biçimde çevreye sızıyorsa örtülü rüptür söz konusu olabilir. Hasta başlangıçta dengeli görünse bile bu durum hızla kötüleşebilir.

Yırtılmış anevrizma. Aktif iç kanama gelişmişse bu rüptüre abdominal aort anevrizmasıdır. Hayati tehlike oluşturan bir acildir. Uygun anatomi varsa damar içinden acil onarım stratejisi değerlendirilebilir; anatomi uygun değilse açık onarım gerekebilir.^[6]

Tarama, tanı ve EVAR planlaması

Tarama, henüz belirti vermeyen kişilerde hastalığı erken saptamak amacıyla yapılan değerlendirmedir. Abdominal aort anevrizması taramasında genellikle ultrasonografi kullanılır.

ABD Koruyucu Hizmetler Görev Gücü (USPSTF), daha önce sigara içmiş 65–75 yaş arasındaki erkeklerde bir kez ultrasonla taramayı önermektedir. Aynı yaş grubunda hiç sigara içmemiş erkeklerde tarama kişisel risklere göre seçici olarak değerlendirilebilir. Hiç sigara içmemiş ve ailede AAA öyküsü bulunmayan kadınlarda rutin tarama önerilmemektedir; sigara öyküsü veya aile öyküsü bulunan kadınlarda kanıtlar kesin bir sonuca izin vermemektedir. Ülkeye ve sağlık sistemine göre öneriler değişebilir.^[7]

Ultrason anevrizmanın varlığını ve yaklaşık çapını gösterebilir. EVAR planlanırken çoğu hastada BT anjiyografi (CTA) gerekir. CTA ile anevrizmanın en geniş çapı ve uzunluğu; böbrek damarlarının altındaki proksimal boyun; boynun uzunluğu, çapı, pıhtı veya kireçlenmesi; boynun açılanması; iliak damarların çapı, kıvrımlılığı, darlığı ve kireçlenmesi; kasıktan ilerletilecek damar yolu; böbrek, bağırsak ve leğen organlarına giden dallar ve stent-greftin alt uçlarının tutunabileceği bölgeler değerlendirilir.^[2,3]

Anevrizma çapı ve büyüme hızı tedavi kararında önemlidir. Güncel kılavuzlarda erkeklerde yaklaşık 5,0–5,5 cm, kadınlarda yaklaşık 5,0 cm çaplar civarında onarım düşünülmesi gündeme gelebilir; ancak bu değerler otomatik ameliyat sınırı değildir. Belirti, hızlı büyüme, şekil, yırtılma riski, yaşam beklentisi ve işlem riski kararı değiştirebilir.^[1,2]

Neden herkes EVAR için uygun değildir?

Her stent-greftin belirli bir anatomik kullanım aralığı vardır. Bu aralıklar cihazın kullanım talimatı (instructions for use, IFU) belgesinde belirtilir. Boynun çok kısa, çok açılı, pıhtılı veya düzensiz olması; iliak damarların çok dar ya da kıvrımlı olması; önemli damar dallarının kapatılma riski ve aorto-iliak uzanım, standart EVAR’ı daha az uygun hâle getirebilir.^[2,3]

Bu nedenle “anevrizma çapı yeterli mi?” sorusu kadar “stent-greft güvenli biçimde tutunabilir mi ve yıllar içinde yerinde kalabilir mi?” sorusu da önemlidir.

Tedavi seçenekleri

Tedavi seçimi; anevrizmanın çapı ve büyümesi, belirtiler, yırtılma durumu, anatomi, yaş, kalp-akciğer-böbrek hastalıkları, beklenen yaşam süresi ve kişinin tercihleri birlikte değerlendirilerek yapılır. Hiçbir yöntem bütün hastalar için evrensel olarak üstün değildir.^[1,2]

İzlem döneminde tansiyon, kolesterol, diyabet ve diğer damar hastalıkları yönetilir. Bu önlemler mevcut anevrizmayı ortadan kaldırmaz.^[1]

EVAR işlemi nasıl yapılır?

Aortik Ekip CTA görüntülerini inceler ve kullanılacak stent-greftin boyutunu ve yerleşimini planlar. Kalp, akciğer ve böbrek durumu; mevcut ilaçlar; kan sulandırıcı kullanımı; kontrast maddeye karşı önceki reaksiyonlar değerlendirilir.

Anestezi seçimi işlemin kapsamına, kişinin sağlık durumuna, aciliyetine ve anestezi ekibinin değerlendirmesine göre belirlenir. Genel anestezi, bölgesel veya lokal anestezi seçenekleri olabilir.

İşlemin temel giriş yeri femoral arter, yani kasıktan bacağı besleyen ana atardamardır. Giriş küçük cerrahi kesilerle veya iğne ve kılavuz tel kullanılarak cilt üzerinden yapılabilir. Stent-greft, metal destek iskeletiyle güçlendirilmiş kumaş benzeri kaplı bir damar protezidir. Yerleştirildiğinde kanın ana akımı bu protezin içinden geçer. Röntgen görüntüleri ve kontrast madde ile konum, böbrek ve diğer önemli damar dallarıyla ilişki ve kaçak kontrol edilir. Giriş yeri dikiş, kapatma cihazı veya her ikisiyle kapatılabilir.

Aşağıdaki çerçeve operatör el kitabı değildir.

1. CTA, ilaçlar, böbrek işlevi ve anestezi planı gözden geçirilir.
2. Kasık damarına girilir; kılavuz tel ve kateterler ilerletilir.
3. Stent-greft anevrizmanın üst ve altındaki daha sağlam damar bölümlerine taşınır ve açılır.
4. Kaçak ve önemli dalların açıklığı kontrol edilir.
5. Giriş yeri kapatılır; bacak dolaşımı izlenir.

Hastanede kalış, ilaçlar ve iyileşme

Hastanede kalış süresi; işlemin planlı veya acil olmasına, giriş yöntemine, ek girişim gerekip gerekmediğine ve kişinin genel durumuna göre değişir. İlk saatlerde kasık bölgeleri, bacakların nabzı, ısısı ve rengi, tansiyon, idrar miktarı, böbrek işlevi, kanama veya enfeksiyon bulguları izlenir.

Planlı EVAR sonrası hareketlenme çoğu zaman açık ameliyata kıyasla daha erken olabilir; ancak bu her hasta için aynı değildir. Ağır kaldırma, araç kullanma, işe dönüş ve egzersiz konusunda taburculuk planına uyulmalıdır.

Hekim, kalp-damar risklerine göre kolesterol düşürücü, tansiyon düzenleyici veya kan pulcuklarının işlevini etkileyen ilaçlar önerebilir. İlaçlar hekim önerisi olmadan kesilmemelidir.

Olası komplikasyonlar

EVAR ciddi bir damar tedavisidir. Risk; yaş, böbrek ve kalp durumu, anevrizmanın acil olup olmaması, damar anatomisi ve dağıtılan yönteme göre değişir.

Endoleak türleri

Endoleak, kanın stent-greftin içinden değil, çevresinden anevrizma kesesine sızmaya devam etmesidir.^[5,8]

• Tip I: Stent-greftin üst veya alt ucundaki tutunma bölgesinden kaçak. Yüksek basınç iletebildiği için genellikle tedavi edilir.
• Tip II: Yan dallardan anevrizma kesesine geriye doğru kan dolması. En sık görülen türdür. Kese büyümüyorsa çoğu zaman izlenir; büyüme varsa girişim düşünülebilir.
• Tip III: Stent-greft parçalarının ayrılması veya kumaş bölümünde yırtık. Genellikle aktif tedavi gerektirir.
• Tip IV: Stent-greft kumaşından işlem sonrası geçici mikroskobik sızıntı. Yeni nesil cihazlarla nadirdir ve çoğunlukla kendiliğinden düzelir.
• Tip V: Görüntülemede belirgin kaçak görülmeden anevrizma kesesinin büyümesi (endotansiyon). Nedeni her zaman açık değildir.

Tip I ve III endoleakler daha yüksek yırtılma riskiyle ilişkilidir. Endoleakler işlemden hemen sonra veya yıllar sonra ortaya çıkabilir.^[5,8]

Stent-greft yerinde olsa bile anevrizma kesesi küçülmeyebilir veya büyüyebilir. Migrasyon stent-greftin yer değiştirmesidir. Parçaların ayrılması, bacak bölümünde kıvrılma veya tıkanma ani bacak ağrısı, soğukluk, solukluk veya güçsüzlük yapabilir. İç iliak damarların akımının kesilmesi kalça kaslarında dolaşım bozukluğuna yol açabilir.^[2]

Giriş yerinde kanama, morarma, lenf sıvısı birikimi, enfeksiyon, damar duvarında yırtık veya bacak dolaşımında bozulma görülebilir. CTA ve işlem sırasında kullanılan kontrast madde, özellikle önceden böbrek işlevi bozuk kişilerde böbrek fonksiyonlarını etkileyebilir.

Diğer nadir fakat ciddi komplikasyonlar arasında embolizasyon, bağırsak iskemisi, stent-greft enfeksiyonu, kalp krizi, ritim bozukluğu, inme, işlem sırasında açık ameliyata geçme, anevrizmanın daha sonra yırtılması, yeniden işlem ve röntgen/kontrast maruziyeti bulunur.

Sonuçlar ve kanıt

EVAR ile açık onarımı karşılaştıran randomize çalışmalar, özellikle planlı tedavide erken dönem sonuçlarla uzun dönem sonuçların aynı olmadığını göstermiştir. Bu çalışmaların çoğu daha eski nesil stent-greftlerle yapılmıştır; günümüzdeki cihazlar, görüntüleme, işlem planlaması ve takip uygulamaları farklı olabilir.^[4,5,9]

Birleşik Krallık’taki EVAR-1 çalışmasında 1252 hasta erken nesil cihazlarla EVAR veya açık onarıma randomize edildi ve ortalama 12,7 yıl izlendi. EVAR grubunda ilk 6 ayda toplam ve anevrizmaya bağlı ölüm daha düşük görünürken, bu erken sağkalım avantajı zaman içinde kayboldu. Sekiz yıldan sonra açık onarım grubunda toplam ve anevrizmaya bağlı ölüm daha düşük bulundu; EVAR grubundaki geç anevrizmaya bağlı ölümlerin önemli bir bölümü ikincil anevrizma kesesi yırtılmasıyla ilişkiliydi. Temel mesaj, EVAR sonrası ömür boyu görüntüleme ve gerektiğinde yeniden girişimin önemidir.^[4]

OVER çalışmasında 881 hasta 14 yıla kadar izlendi. Uzun dönem toplam sağkalım EVAR ve açık onarım gruplarında benzerdi; ilk yıllarda EVAR lehine, daha sonraki bazı dönemlerde açık onarım lehine görülen eğilimler istatistiksel olarak kesin bir fark oluşturmamıştı. EVAR grubunda ikincil işlemler daha sıktı.^[5]

DREAM ve ACE gibi daha eski randomize çalışmalar da erken sonuçlar, dayanıklılık, yeniden işlem ve hasta seçimi arasında bir denge olduğunu göstermiştir. ACE, düşük ve orta riskli hastalarda açık onarımın EVAR kadar güvenli ve daha dayanıklı olabileceğini bildirmiştir.^[9]

Acil yırtılmış anevrizmalarda kanıtların yorumu farklıdır. IMPROVE randomize çalışmasında, şüpheli rüptür için “önce damar içi strateji; anatomi uygun değilse açık onarım” yaklaşımı ile doğrudan açık onarım karşılaştırıldı. Bir yıllık ölüm oranında belirgin ve istatistiksel olarak kesin bir fark saptanmazken, damar içi strateji grubunda hastaneden taburculuk daha hızlıydı. Üç yılda damar içi strateji grubunda ölüm daha düşük bulundu; yedi yılda gruplar arasında açık bir ölüm farkı kalmadı. Bu sonuçlar, acil tedavide anatomi, deneyimli ekip ve merkezin olanaklarının belirleyici olduğunu gösterir.^[6]

Bu oranlar TEVAR, travma veya tip B diseksiyon için kullanılamaz.

Acil uyarı belirtileri

Uygunluk ve uygunsuzluk

EVAR şu koşullarda değerlendirilebilir: anevrizma çapı, büyümesi veya belirtileri nedeniyle onarım düşünülüyorsa; CTA’da stent-greftin üst ve alt uçlarının tutunabileceği yeterli damar bölgeleri varsa; proksimal boyun uzunluğu, çapı ve açılanması seçilecek cihazın kullanım talimatlarına uygunsa; femoral ve iliak damarlar işlem araçlarının geçmesine izin veriyorsa; önemli damar dallarının kan akımını koruyacak bir plan yapılabiliyorsa.

Standart EVAR’ın uygun olmayabileceği durumlar: çok kısa, çok açılı, düzensiz veya pıhtı/kireçlenme içeren aort boynu; güvenli tutunamayacak damar çapı veya şekli; çok dar, kıvrımlı ya da ciddi kireçlenmiş kasık ve iliak damarlar; önemli dalların kaçınılmaz biçimde kapanma riski; aktif stent-greft enfeksiyonu; uzun dönem takip olanağının bulunmaması.

“Uygun değil” ifadesi bazen yalnızca standart EVAR için geçerlidir; daha karmaşık bir damar içi teknik veya açık onarım yine mümkün olabilir.

Ömür boyu takip

EVAR anevrizma kesesini vücuttan çıkarmaz. Stent-greftin konumu, uçlarının tutunması, kesenin çapı ve olası endoleakler zaman içinde değişebilir. Bu nedenle EVAR sonrası takip ömür boyu sürmelidir.^[2,8]

Takipte dupleks ultrason, CTA veya seçilmiş durumlarda MR anjiyografi kullanılabilir. İlk kontrolün zamanı ve sonraki aralıklar, erken görüntülemenin sonucuna, anatomik koşullara, anevrizma kesesinin küçülüp küçülmediğine ve böbrek durumuna göre belirlenir. İlk kontrolünde sorun görülmeyen bazı hastalarda ultrasonla yıllık takip yeterli olabilir; bu kararı takip eden damar cerrahisi ekibi vermelidir.^[2,8]

Randevu beklemeden ekiple iletişime geçilmesi gereken durumlar: yeni karın veya bel ağrısı, kontrolde anevrizma kesesinin büyümesi, görüntülemede yeni endoleak, bacakta ani dolaşım bozukluğu, ateş veya kasık giriş yerinde artan şişlik, kızarıklık veya akıntı.

Karar yolu

1. AAA tanısı ve klinik durum (intakt, semptomatik, sızıntılı veya rüptüre) ayrılır.
2. Acil bulgu varsa anatomi uygunluğuna göre EVAR stratejisi veya açık onarım değerlendirilir.
3. Stabil ise çap, büyüme, belirti ve yaşam beklentisi izlem ile onarım arasında tartılır.
4. Onarım gündemdeyse CTA ile boyun, iliak erişim ve dallar IFU’ya göre incelenir.
5. Standart EVAR, fenestralı/dallı EVAR, açık onarım veya izlem karşılaştırılır.
6. Ortak karar verilir; EVAR seçilirse ömür boyu görüntüleme planı kurulur.

Aortik Ekip’e sorulacak sorular

• Anevrizmamın tam yeri ve en geniş çapı nedir? İnfrarenal mi, aorto-iliak bölgeye mi uzanıyor?
• Anevrizma ne hızla büyümüş? Şu anda yırtılma riskini artıran bir belirti var mı?
• Aort boynumun uzunluğu, çapı ve açılanması nedir? Anatomim cihaz kullanım talimatlarına uygun mu?
• Kasık ve iliak damarlarım yeterli mi? Böbrek, bağırsak veya iç iliak damarlar nasıl korunacak?
• Açık onarım ve EVAR’ın benim için farklı riskleri nelerdir?
• İlk kontrol görüntülemem ne zaman ve hangi yöntemle yapılacak?
• Hangi belirtilerde acil başvurmalıyım?

Prof. Dr. Hakan Uçar bağlamı

Bu paket için doğrulanabilen kaynaklar arasında Prof. Dr. Hakan Uçar’a ait doğrulanmış bir EVAR sonuç yayını bulunmamaktadır. Belirli bir cihaz, işlem sayısı veya başarı oranı atfedilmemektedir.