Hakan Uçar

Tedavi rehberi

Kronik Total Oklüzyon (CTO) Nedir?

Tedavi rehberi 30 dk okuma

Yazan Prof. Dr. Hakan Uçar Güncelleme

Kronik total oklüzyonda tıkalı koroner damar ve kollateral dolaşımı gösteren tıbbi illüstrasyon

Kronik total oklüzyon (CTO), kalbi besleyen koroner damarın anjiyografide ileri doğru akım vermeyecek biçimde (TIMI 0) tamamen tıkalı olması ve bu tıkanıklığın yaklaşık üç aydan uzun sürmesidir. Bu, ani kalp krizindeki taze tıkanıklık değildir. Seçilmiş, yakınması CTO’ya bağlanabilen hastalarda damar içi stent işlemi (CTO PCI) göğüs ağrısı ve yaşam kalitesini iyileştirebilir; rastgele çalışmalarda ölüm, kalp krizi veya inmeyi azalttığı ya da kalp pompa gücünü düzelttiği gösterilmemiştir.[1,5,9]

CTO ne demektir?

CTO, anjiyografide ileri doğru akımın olmadığı (TIMI derece 0) yüzde 100 darlıktır ve süre yaklaşık üç aydan uzundur. EURO-CTO aynı tanımı, çapı en az 2,5 mm olan ana koroner damar için kullanmıştır. Tıkanıklığın yaşı çoğu zaman ölçülmez; tahmin edilir. Uzlaşı, kesinliği “kesin”, “olası” ve “mümkün” olarak derecelendirir.[1,6]

Bu, ileri doğru akımın sürdüğü ağır darlıktan, işlevsel yalancı tıkanıklıktan ve stent içindeki tıkanıklıktan ayrı bir durumdur. Anjiyografi her zaman tek bakışta net olmayabilir.[1]

Kronik total oklüzyonu akımı süren darlık ve akut tıkanıklıktan ayıran kesit illüstrasyonu
CTO, yaklaşık üç aydan uzun TIMI 0 tıkanıklıktır; ani kalp krizindeki taze tıkanıklıkla aynı şey değildir.

Kalp krizindeki tıkanıklıktan farkı nedir?

Hayır, aynı şey değildir. ST yükselmeli kalp krizinde tıkanıklık yenidir ve acil tedavi gerektirir. Aynı hastada başka bir damarda eşzamanlı CTO, bu hastalardan kabaca %10–15’inde bulunur; bu, EXPLORE çalışmasının nüfusudur, elektif (planlı) CTO tedavisinin nüfusu değildir. EXPLORE sonuçları planlı semptom tedavisi gibi sunulmaz.[27]

Ani, şiddetli ve geçmeyen göğüs ağrısında randevu beklenmemeli, 112 aranmalıdır.

CTO koroner arter hastalığı nedeniyle anjiyografi yapılan kişilerde kabaca %15–25 oranında görülür; bir kılavuz özeti anjiyografi hastalarının yaklaşık dörtte birinden söz eder. Bu oran genel nüfusa veya bypass geçirmiş hastalara aktarılmaz; bypass sonrası CTO prevalansı yaklaşık %90 bildirilmiştir. Sağ koroner arter en sık yerdir (olguların kabaca yarısı); EURO-CTO’da 396 rastgele atanmış hastada sağ koroner %61,5, ön inen damar %26,0, sirkumfleks %12,5 idi.[1,3,6]

Belirtiler nasıl değerlendirilir?

CTO’nun kendisi bir tarama tanısı değildir. Yakınma (eforla göğüs ağrısı veya nefes darlığı), ilaç tedavisine rağmen süren semptom, kanlanmanın azaldığı kas kitlesi, o kasın hâlâ canlı olup olmadığı ve kalp işlevi birlikte bakılır. Karar, koroner anjiyografi, gerekirse stres görüntüleme ve bireysel klinik değerlendirmeyle verilir.[1,2]

Kollateraller tedavi kararını tek başına verir mi?

Hayır. CTO’ların yaklaşık %90’ında yan damarlar (kollateraller) gelişir. Bunlar istirahatte kası koruyabilir; ancak efor sırasında akımı yeterince artıramaz. İnvaziv fizyoloji derlemesi, iyi kollateralli tıkanıklığı olan hastaların %90’ından fazlasının efor sırasında iskemi yaşadığını belirtir.[1,17]

150 CTO hastasında stres kalp MR’ında iyi ve zayıf kollateraller canlılık veya iskemi varlığı açısından ayrışmamıştır (iskemi %74’e karşı %75; 74 ve 76 kişilik gruplar). Korunmuş pompa gücündeki 76 CTO hastasının %96’sında hedef bölgede bozulmuş stres perfüzyonu saptanmıştır. Kollateral yokluğu da kasın öldüğü anlamına gelmez.[15,16,34]

Başarılı açılıştan sonra kollateral işlev gerileyebilir; sonraki yeniden tıkanma daha kötü tolere edilebilir. Bu nedenle anjiyodaki “güzel yan damar” görünümü tek başına tedaviyi kapatmaz veya açmaz.[1,17]

CTO’da kollaterallerin istirahat ve efor sırasındaki sınırlı korumasını gösteren illüstrasyon
Kollateraller yaygındır; anjiyodaki görünüm tek başına canlılık veya iskemi kararını vermez.

Tedavi kararı nasıl verilir?

İki ayrı soru sorulur. Birincisi: bu bölge hiç açılmalı mı? Girdiler; ilaç tedavisine rağmen süren yakınma, belgelenmiş iskemi yükü, bölgesel işlev bozuksa canlılık ve sol karıncık işlevidir. Uzlaşı, asemptomatik hastalarda iskemi sol karıncık kitlesinin en az %10’unu kapsıyorsa rekanalizasyonun düşünülebileceğini belirtir; bu sabit bir eşik kuralı değil, olgu olgu uygulanır. İkincisi: evet ise yol nedir — CTO PCI (çoğunlukla stent), koroner bypass veya sürdürülen kılavuz uyumlu ilaç tedavisi? Anatomi, tamamlanabilir revaskülarizasyon, önceki bypass, cerrahi risk, böbrek ve kanama riski, merkez deneyimi ve hasta tercihi birlikte bakılır. İzole olmayan sol ön inen damar dışı CTO’da uzlaşı, revaskülarizasyon yolunun Kalp Ekibi ile onaylanmasını ister. CTO PCI ile bypass arasında rastgele başa baş karşılaştırma bu pakette yoktur; biri diğerinden “daha iyi” diye yazılmaz.[1,2]

CTO’da ilaç, damar içi girişim ve bypass kararının iki basamaklı çerçevesi
Önce bölgenin tedavi edilip edilmeyeceği, sonra yol (ilaç, CTO PCI veya bypass) konuşulur.

Uluslararası kılavuzlar ne diyor?

2021 ACC/AHA/SCAI revaskülarizasyon kılavuzu, CTO için tek kademeli öneri verir: uygun anatomisi olan, ilaç tedavisine dirençli anjinası bulunan ve CTO dışı lezyonları tedavi edilmiş hastalarda, CTO’nun semptom için açılmasının yararı belirsizdir (Class 2b, Level B-R). Ortak karar vermenin tedaviyi yönlendirmesi istenir. Bu, “kılavuzlar CTO PCI öneriyor” demek değildir.[3]

2024 Avrupa kronik koroner sendrom kılavuzunun erişilen tam metninde CTO’ya özgü Class veya kanıt düzeyi satırı doğrulanmamıştır. Metin, rastgele çalışmaların anjina ve yaşam kalitesini iyileştirdiğini, ölüm ve kalp krizi riskini azaltmadığını anlatır. Bu sayfada Avrupa class’ı uydurulmaz.[4]

Uzlaşı belgeleri kılavuzla aynı şey midir?

Hayır. EAPCI/EACVI belgesi ve EuroCTO Club metinleri klinik uzlaşıdır; kademeli kılavuz önerisi değildir. Alıntılanabilirler; “kılavuz Class/LOE” gibi sunulamazlar.[1,2]

CTO PCI semptomları azaltır mı, yaşamı uzatır mı?

Semptom ve yaşam kalitesi ile ölüm–kalp krizi ayrı tutulmalıdır. Yarar, ilaç tedavisine rağmen CTO’ya bağlanabilen yakınması olan seçilmiş hastalarda anlatılır; herkese genellenmez.[5,6,9]

Kör (plasebo kontrollü) çalışma

ORBITA-CTO, tek damar CTO’su ve başka önemli koroner hastalığı olmayan 50 hastayı CTO PCI veya plasebo işleme rastgele atamıştır (25/25). Körleme korunmuştur. PCI kolunda anjina belirti skoru düzelmiş (olasılık oranı 4,38; %95 güvenilir aralık 1,57–12,69); bu, altı ayda yaklaşık 30,6 ek anjinasız güne karşılık gelmiştir. Çalışma küçük ve nüfusu dardır; ölüm, kalp krizi veya inme için güçlendirilmemiştir.[5]

Açık etiketli çalışmalar ve tasarım farkı

EURO-CTO, 396 hastayı açık etiketli 2:1 PCI veya optimal ilaç tedavisine atamıştır (kayıt 448; 52 dışlama, 41’i bir merkezde rastgele atamanın ihlali nedeniyle). CTO dışı önemli lezyonlar rastgele atamadan önce tedavi edilmiştir. On iki ayda anjina sıklığı (+5,23 puan; %95 GA 1,75–8,71) ve yaşam kalitesi (+6,62; %95 GA 1,78–11,46) PCI ile daha fazla düzelmiştir. Tam anjinasızlık %71,6’ya karşı %57,8 idi. Açık etiket nedeniyle plasebo etkisi dışlanamaz; planlanan 600 yerine 396 kişi alınmıştır. Çalışma Biosensors Europe SA ve ASAHI Intecc’in kısıtsız hibeleriyle desteklenmiştir.[6]

DECISION-CTO 834 kişiyi rastgele atamış, 19’u onamı çekince analiz kolları 417 ve 398 olmuştur. Medyan 4,0 yılda birincil birleşik sonlanım %22,3’e karşı %22,4 idi. İki kolda da sağlık durumu düzelmiş, gruplar arası fark bulunmamıştır. Yazarlar klinik sonlanımlar için gücün düşük ve çapraz geçişin yüksek olduğunu belirtir. Tasarım farkı: EURO-CTO’da CTO dışı lezyonlar rastgele atamadan önce bitmiştir; DECISION-CTO’da çok damar hastalığı sıktır ve CTO dışı PCI rastgele atamadan sonra her iki kolda da yapılabilmiştir — EURO-CTO araştırmacıları kontrol kolundaki SAQ düzelmesini buna bağlar. Bu bir yorumdur; kanıtlanmış alt grup etkisi gibi yazılmaz.[6,8]

COMET-CTO 100 hastada aynı yönde semptom sinyali bildirmiştir (açık etiketli, tek ülke, küçük örneklem).[24]

EURO-CTO ve DECISION-CTO’dan tek CTO’lu 518 kişilik post-hoc havuz, ebeveyn kohortlardan çekilmiştir; yeni rastgele karşılaştırma veya ek hasta değildir.[33]

Ölüm, kalp krizi ve pompa gücü

Beş rastgele çalışmanın 1.790 hastalık meta-analizi, dört yıla kadar ölüm veya majör kardiyak olay farkı ve kalp işlevinde düzelme göstermemiştir (tüm nedenli ölüm risk oranı 1,14; %95 GA 0,38–3,40). Daha az hedef lezyon revaskülarizasyonu (risk oranı 0,28) ve bir yılda daha fazla anjinasızlık (risk oranı 0,65) bildirilmiştir; SAQ alt ölçekleri ise benzerdi. Daha az tekrar girişim, sert sonlanım değildir ve kısmen ilaç kolundaki çapraz geçişten gelir. Avrupa kılavuzu da rastgele çalışmaların ölümü ve kalp krizini azaltmadığını belirtir. Gösterilmemiş yarar, yararın kesinlikle olmadığı kanıtı değildir; çalışmalar bu sonlanımlar için güçlendirilmemiştir.[4,9]

EURO-CTO’nun üç yıllık izlemi aynı 396 kişilik kohorttur. Kardiyovasküler ölüm veya ölümcül olmayan kalp krizi farklı değildi (ilaç %3,7, PCI %6,2; p=0,29). MACE ilaç kolunda daha sıktı; fark büyük ölçüde iskemiye bağlı revaskülarizasyondandı.[7]

Daha büyük, sert sonlanımlı bir rastgele çalışma (ISCHEMIA-CTO) bu derleme tarihinde hâlâ kayıt topluyordu ve sonuç yayımlamamıştır. Planlanan ayrı bir kör çalışma (SHINE-CTO) geri çekilmiş ve veri üretmemiştir; yarar kanıtı gibi adlandırılamaz.[30,31]

Gözlemsel çalışmalarda işlem başarılı olanlarla başarısız olanları karşılaştırmak, yararı rastgele denemelere göre daha büyük gösterir. 58 yayın ve 54.540 kişilik sentezde gözlemsel ölüm azalması rastgele denemelerde kaybolmuştur (rastgele denemelerde odds oranı 0,72; %95 GA 0,39–1,32). 1.612 kişilik bir kayıtta kaba MACE farkı çok değişkenli düzeltmeden sonra durmamıştır. Başarılı–başarısız farkı, işlemin etkisi gibi sunulmaz.[10,39]

REVASC, CTO bölgesindeki duvar kalınlaşmasında fark göstermemiştir. EXPLORE, kalp krizi sonrası eşzamanlı CTO nüfusunda dört ayda pompa gücü ve hacimde fark bulmamıştır; bu elektif CTO kanıtı değildir. Uzun dönem EXPLORE izleminde (medyan 3,9 yıl) kardiyak ölüm CTO-PCI kolunda daha sıktı (%6,0’a karşı %1,0; p=0,02); tüm nedenli ölüm farklı değildi (%12,9’a karşı %6,2; p=0,11). Sayılar küçüktür; elektif CTO PCI zararı veya yararı iddiası kurulmaz.[25,27,28]

CTO kanıtında semptom yararı, teknik başarı ve sert klinik sonlanımların ayrımı
Semptom yararı seçilmiş hastalardadır; teknik başarı ölüm veya kalp krizi azalması demek değildir.

İşlem başarısı klinik yarar mıdır?

Hayır. Literatürdeki teknik başarı, kılavuz telin geçmesi ve kabul edilebilir anjiyografik sonuçtur. İşlem başarısı buna hastane içi majör olay olmamasını ekler. J-CTO skoru, 30 dakika içinde tel geçişini tahmin etmek için kurulmuştur; bu bilinçli olarak teknik bir adımdır, hasta sonlanımı değildir.[18]

Deneyimli merkezlerde teknik başarı

Deneyimli merkezlerde damar çoğu zaman açılabilir. Teknik başarı, 1.000 işlemli ABD kaydında %86; 8.673 işlemli güncel Avrupa kaydında %89,1; Türkiye’nin de bulunduğu 1.079 işlemli bölgesel kayıtta teknik %91, işlem %90 bildirilmiştir. “Başarı” damarın açılmasıdır; daha uzun yaşamak değildir. EuroCTO Club, 300’den fazla CTO işlemi yapmış ve yılda en az 50 olguyu sürdüren operatörlerin %85 üzeri başarı bildirdiğini yazar. Aynı Avrupa kaydında yüksek hacimli operatörlerde antegrad başarı %93,4’e karşı %91,2, retrograd %81,5’e karşı %69,0, MACCE %1,47’ye karşı %2,41 idi; lezyonlar daha karmaşıktı. Hacim nedensel kanıt değil, gözlemsel ilişkidir. Kişisel veya merkez başarı istatistiği bu pakette yoktur ve yayımlanmaz.[1,11,13,14]

J-CTO ve diğer skorlar

J-CTO, PROGRESS-CTO, CASTLE ve benzeri skorlar teknik zorluğu tarif eder. J-CTO türetim setinde (494 lezyon) 30 dakikada tel geçişi skor 0, 1, 2 ve ≥3 için %87,7, %67,1, %42,4 ve %10,0 idi. Uzlaşı, tedavi endikasyonunun klinik olması gerektiğini; teknik başarıyı tahmin eden skorun uygunluk testi olmadığını açıkça söyler.[1,18]

İşlem nasıl yapılır?

İşlem, koroner anjiyografi ve perkütan koroner girişim (PCI) için donanımlı kateter laboratuvarında, bilek veya kasık atardamarından kateterlerle yapılır. Açık kalp ameliyatı değildir. Çoğu zaman iki giriş yeri kullanılır; böylece her iki damara da kontrast verilerek tıkanıklığın ötesi görünür. Tıkanıklığı geçme yolu o lezyona göre seçilir; evrensel bir tel, balon veya cihaz sırası yayımlanmaz.[1]

  1. Hazırlık: Öykü, ilaçlar, böbrek işlevi, kanama ve kontrast öyküsü gözden geçilir.
  2. Giriş: Yerel uyuşturma ile radial ve/veya femoral arter.
  3. Çift enjeksiyon ve strateji: Tıkanıklığın yakın ve uzak ucu birlikte değerlendirilir.
  4. Geçiş ve tedavi: Seçilen yolla tıkanıklık geçilmeye çalışılır; uygunsa stent yerleştirilir.
  5. Sonuç kontrolü: Akım ve, kullanıldıysa, damar içi görüntüleme.
  6. Durdurma seçeneği: Süre, kontrast veya radyasyon belirli bir noktaya gelirse işlem bilinçli olarak durdurulup başka bir güne planlanabilir; bu bir bakım kararıdır, “başarısızlık” etiketi değildir. Yeniden deneme deneyimli ellerde benzer başarı ve komplikasyonla tarif edilmiştir.[1]

Çoğu hasta uyanıktır. CTO işlemleri rutin stente göre genellikle daha uzun sürer ve daha fazla kontrast ile röntgen kullanır. Güvenlik uzlaşısı, ekibin ekipman, radyasyonun sınırlanması, perikardiyosentez ve canlandırma konusunda deneyimli olmasını ister; bu bir işlem tarifi değildir.[14,38]

Antegrad ve retrograd ne demektir?

Antegrad, tıkanıklığa yakın taraftan ileri çalışmaktır; en sık yaklaşımdır ve işlemlerin kabaca dörtte üçünde kullanılır. Retrograd, doğal kollateral kanallardan uzak tarafa ulaşmaktır; yakın uç belirsiz veya uzak uç zorsa seçilebilir. Retrograd yol daha fazla risk taşır ve özel komplikasyon yönetimini gerektirir. Teknikler “daha iyi/daha kötü” diye sıralanmaz; lezyona göre seçilir.[1]

Damar içi görüntüleme ve kalp BT neden kullanılır?

İntravasküler ultrason (IVUS) ve optik koherens tomografi (OCT), işlem sırasında tel konumunu netleştirmeye ve stent genişlemesini yönlendirmeye yardımcı olabilir. İşlem öncesi koroner BT, tıkanıklık uzunluğu, kireç ve damar çapını anjiyografiden daha ayrıntılı tarif edebilir.

CTO-IVUS, başarıyla geçilmiş CTO’su olan 402 hastayı rastgele atamıştır: 12 aylık MACE %2,6’ya karşı %7,1 (HR 0,35; %95 GA 0,13–0,97); kardiyak ölüm farklı değildi. AIR-CTO 230 hastada stent içi geç lümen kaybını azaltmış, iki yıllık klinik olaylar benzer kalmıştır. Beş rastgele çalışma ve 1.296 kişilik meta-analiz, 1–3 yılda MACE’i %7,2’ye karşı %13 bulmuştur (RR 0,55; %95 GA 0,35–0,88); fark hedef damar revaskülarizasyonundan gelir, kalp krizi veya ölüm farkı yoktur. CT-CTO 400 hastada başarılı rekanalizasyonu %93,5’e karşı %84,0 göstermiştir (mutlak fark 9,5 puan; %95 GA 3,4–15,6); bir yılda kardiyak ölüm, hedef damar kalp krizi veya hedef damar revaskülarizasyonu farklı değildi. Görüntüleme veya BT, CTO PCI’nin ölüm veya kalp krizini azalttığını göstermez.[20–22,37]

Kireçli darlıklarda hazırlık araçları (balonlar, rotablasyon, damar içi litotripsi) CTO’nun kendisi değildir; kalsifik lezyon tedavisi ayrı bir uzmanlık sayfasında anlatılır.

CTO’da anjiyografi, damar içi görüntüleme ve kalp BT’nin rolünü ayıran illüstrasyon
IVUS, OCT ve BT teknik ve birleşik sonlanımları iyileştirebilir; ölüm veya kalp krizi azalması gösterilmemiştir.

Riskler nelerdir?

CTO işlemleri rutin stent işlemlerinden daha uzun ve daha karmaşıktır. On iki uzman ABD merkezinde 1.000 işlemde hastane içi komplikasyon %9,7 (97/1.000), perforasyon %8,8, işlem çevresi kalp krizi %2,6, hastane içi ölüm %0,9 bildirilmiştir. Aynı kohortta bir aylık ölüm %1,3’tür. Araştırmacılar bunları CTO dışı PCI bildirimlerinden daha sık görür. Avrupa uzlaşısı majör komplikasyonların %2’nin altına indiğini ve tıkalı olmayan damar PCI’sine yaklaştığını yazar. Eşleştirilmiş, ortak tanımlı başa baş karşılaştırma yoktur; bu sayfa risk oranı ileri sürmez. Bu rakamlar deneyimli merkez kohortlarına aittir; bireysel risk değildir.[1,12]

Ayrı bir 10.480 işlem kaydında hastane içi MACE %2,05, ölüm %0,45 idi.[35]

Damar delinmesi ve donör damar hasarı

Perforasyon, CTO’ya özgü en belirgin komplikasyondur. 10.454 işlemde %4,9 (503/10.454) görülmüş; bunların %14’ünde (69/503) kalp çevresinden sıvı boşaltılması gerekmiştir. Perforasyonlu olgularda hastane içi MACE %18’e karşı %1,3 idi. Japon kaydında anjiyografik delinme daha sık, tamponad ise %0,4 bildirilmiştir. LATAM-CTO’da 2.054 hastada perforasyon %3,7; bir yıllık MACE perforasyonlularda %24,9’a karşı %13,3 idi. Gözlem pencereleri işlem anı, hastane içi veya bir yıldır; karıştırılmaz.[19,26,36]

Kollaterali veren damar hasarı seyrektir. 12.349 işlemli, özet düzeyinde bir analizde %0,5 (59/12.349) bildirilmiştir. Bu 59 hasarlı hastada hastane içi MACE %22, akut kalp krizi %11, ölüm 4/59 (%6,8) idi. %6,8 tüm hastaların değil, hasar gören 59 kişinin paydasıdır. Kaynak konferans özetidir.[40]

Kontrast ve röntgen

Türkiye’nin de bulunduğu bölgesel kayıtta medyan kontrast 300 mL, floroskopi 40 dakika, hava kerma 3,7 Gy idi. RECHARGE’da medyan kontrast 250 mL, hava kerma 1,6 Gy bildirilmiştir. J-CTO kaydında kontrasta bağlı nefropati %1,2’dir. Böbrek riski yalnız CTO’ya değil, basamak işlev, sıvı durumu ve toplam kontrasta bağlıdır. Operatör durdurma eşikleri hasta talimatı olarak yayımlanmaz.[1,14,36]

CTO PCI’de perforasyon, donör damar hasarı ve kontrast-radyasyon risklerinin şematik özeti
Kayıt oranları deneyimli merkez kohortlarına aittir; bireysel olasılık hesaplayıcısı değildir.

Stent içi tıkanıklık, bypass sonrası ve düşük pompa gücü

Stent içi CTO ayrı bir durumdur; tüm CTO işlemlerinin %5–25’ini oluşturur ve bazı çalışmalarda daha düşük başarıyla ilişkilendirilmiştir. Bu pakette stent içi CTO’ya özgü sonuç rakamları doğrulanmamıştır; genel CTO oranları buna kopyalanmaz.[32]

Bypass sonrası anatomi ve karar farklıdır; önceki bypass, teknik zorluğu artıran skor bileşenlerinden biridir. De-novo elektif CTO sonuçları bu gruba aktarılmaz.[1]

Başarılı CTO PCI uygulanan 762 kişilik tek kollu kayıtta sağlık durumu tüm pompa gücü gruplarında düzelmiş; ciddi düşük işlevi olanlar normal işleve göre daha az düzelmiştir (SAQ özet farkı −5,2 puan). Bu rastgele karşılaştırma değildir. Rastgele çalışmalar pompa gücünde düzelme göstermemiştir.[9,25,29]

CTO, bifürkasyon veya sol ana koroner girişimleri ile aynı soru değildir.

Hazırlık, taburculuk ve iyileşme

Hazırlık bireyseldir. Güncel ilaç listesini getirin; böbrek, kanama, alerji ve önceki kontrast tepkisini bildirin. Hastanenin size verdiği açlık ve ilaç talimatına uyun. Reçeteli ilaçları kendiliğinizden kesmeyin. Bu sayfa saat, doz veya kesme kuralı yayımlamaz.

Planlı, acil olmayan ve komplikasyonsuz anjiyoplasti sonrası çoğu kişi aynı gün veya ertesi gün taburcu edilebilir. Ağır kaldırma ve zorlayıcı efor genellikle yaklaşık bir hafta veya giriş yeri iyileşene kadar ertelenir. Kalp krizi için acil anjiyoplasti sonrası tam toparlanma haftalar veya aylar sürebilir. CTO işlemleri rutin işlemlerden daha uzun olabilir. Bu çerçeve resmî hasta bilgisinden gelir; Türkiye’deki her hastane için sabit kural değildir. Taburculuk zamanını işlem ekibi belirler.[23]

Stent sonrası kan sulandırıcı (antiplatelet) tedavi genellikle gerekir. NHS, anjiyoplasti sonrası çoğu kişinin bir yıla kadar kan sulandırıcı kullandığını yazar; CTO PCI sonrası en uygun süre uzlaşıda yerleşik değildir ve klinik tablo ile iskemi–kanama dengesine göre bireyselleştirilir. Sabit ay sayısı yayımlanmaz. Bu ilaçlar hekim önerisi olmadan kesilmemelidir.[1,23]

Ne zaman 112 aranmalıdır?

Aşağıdaki durumlarda acil yardım (Türkiye’de 112) gecikmeden aranmalıdır; kendi aracınızla gitmeyin:[23]

  • Doğrudan basıya rağmen on dakikada durmayan veya yeniden başlayan giriş yeri kanaması
  • Geçmeyen veya kötüleşen şiddetli göğüs ağrısı
  • İşlem yapılan kol veya bacakta solukluk, soğukluk veya uyuşma
  • Bayılma, ciddi nefes darlığı, ani güçsüzlük veya bilinç değişikliği

Artan yara ağrısı, şişlik veya yüksek ateşte işlem birimiyle iletişim kurulmalıdır. Her morarma acil değildir. Doğrulanmamış sürüş mevzuatı bu sayfada yayımlanmaz.[23]

Sık sorulan sorular

Koroner CTO, kalbi besleyen damarın anjiyografide ileri doğru akım vermeyecek biçimde tamamen tıkalı olması ve bunun yaklaşık üç aydan uzun sürmesidir.[1]

Hayır. CTO uzun süreli bir tıkanıklıktır. ST yükselmeli kalp krizindeki tıkanıklık yenidir ve acil tedavi gerektirir. Eşzamanlı başka damardaki CTO ayrı bir sorudur.[27]

Hayır. Kollateraller yaklaşık %90 CTO’da vardır ve istirahatte koruyabilir; efor ihtiyacını genellikle karşılamaz. Anjiyodaki görünüm canlılık veya iskemi kararını tek başına vermez.[1,15,16]

Seçilmiş, tek damar CTO’su ve başka önemli darlığı olmayan 50 kişilik kör çalışmada PCI, plaseboya göre anjinayı azaltmış ve altı ayda yaklaşık 30 ek anjinasız gün sağlamıştır. Açık etiketli Avrupa çalışmasında da yaşam kalitesi sinyali vardır. Bu, herkeste ağrının geçeceği anlamına gelmez.[5,6]

Gösterilmemiştir. 1.790 kişilik rastgele çalışma havuzunda ölüm veya majör olay farkı yoktur; pompa gücü düzelmemiştir. Teknik başarı sağkalım demek değildir.[9]

Deneyimli merkez kayıtlarında teknik başarı kabaca %86–91 bildirilir. Başarı, damarın kabul edilebilir anjiyografik sonuçla açılmasıdır; daha uzun yaşamak değildir.[11,13,14]

Hayır. Doğrulanmış tek kademeli öneri Class 2b, Level B-R’dir ve semptom yararının belirsiz olduğunu söyler. Avrupa class’ı bu pakette doğrulanmamıştır.[3,4]

Hayır. Skorlar teknik zorluğu tahmin eder; uzlaşı endikasyonun klinik olması gerektiğini yazar.[1,18]

Bir uzman kayıtta hastane içi perforasyon %8,8; başka büyük kayıtta işlem anında %4,9 bildirilmiştir. Bunlar kohort oranıdır, sizin kişisel riskiniz değildir.[12,19]

Süre bireyseldir. CTO PCI sonrası en uygun süre yerleşik değildir. Reçeteli antiplatelet ilaçlar hekim önerisi olmadan kesilmemelidir.[1,23]

Değerlendirme ve karar

CTO, uzun süredir tamamen tıkalı bir koroner damardır. Karar; yakınmanın CTO’ya bağlanıp bağlanmadığı, iskemi ve canlılık, ilaç tedavisi, anatomi, merkez deneyimi ve hastanın öncelikleriyle verilir. CTO PCI seçilmiş hastalarda semptom ve yaşam kalitesine yönelik bir seçenektir; ölüm veya kalp krizini azalttığı rastgele kanıtta gösterilmemiştir. Kılavuz önerisi zayıftır ve belirsizliği açıkça söyler.[1–3,5,9]

Kardiyoloji uzmanı Prof. Dr. Hakan Uçar’ın kurumsal profili CTO’yu klinik hizmetleri arasında listeler ve EuroCTO Club üyeliğini kaydeder. Bu, kimlik ve uygulama olgusudur; kişisel başarı, komplikasyon veya vaka hacmi istatistiği değildir ve bu pakette doğrudan ilgili CTO yayını doğrulanmamıştır.

Literatür

Kaynakça

  1. Galassi AR, Werner GS, Boukhris M, et al. Percutaneous recanalisation of chronic total occlusions: 2019 consensus document from the EuroCTO Club. EuroIntervention. 2019;15(2). Uzlaşı belgesi. Kademeli kılavuz değildir.

  2. Galassi AR, Vadalà G, Werner GS, et al. Evaluation and management of patients with coronary chronic total occlusions considered for revascularisation. A clinical consensus statement of EAPCI, EACVI and the ESC Working Group on Cardiovascular Surgery. EuroIntervention. 2024;20(3):e174–e184. DOI: 10.4244/EIJ-D-23-00749. PMID: 38343372. PMCID: PMC10836390. Uzlaşıdır; Class/LOE taşımaz.

  3. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. Bölüm 10.7, CTO tedavisi: Class 2b, Level B-R. Kılavuz metni. DOI bu pakette doğrulanmamıştır (NA).

  4. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Kılavuz PDF. Erişilen tam metinde CTO’ya özgü Class/LOE satırı doğrulanmamıştır.

  5. Khan SA, Sajjad U, Fawaz S, et al. Randomized, Placebo-Controlled Trial of Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention in Stable Angina: The ORBITA-CTO Trial. 2026. Trial: NCT05142215. DOI bu pakette doğrulanmamıştır (NA).

  6. Werner GS, Martin-Yuste V, Hildick-Smith D, et al. A randomized multicentre trial to compare revascularization with optimal medical therapy for the treatment of chronic total coronary occlusions. Eur Heart J. 2018;39(26):2484. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy220. Trial: NCT01760083. 41 hasta, bir merkezde rastgele atamanın ihlali nedeniyle dışlanmıştır.

  7. Werner GS, et al. Three-year outcomes of a randomized multicentre trial comparing revascularization and optimal medical therapy for chronic total coronary occlusions (EuroCTO). EuroIntervention. 2023. PMCID: PMC10493774. Aynı EURO-CTO kohortunun izlemidir. Trial: NCT01760083.

  8. Lee SW, Lee PH, Ahn JM, et al. Randomized Trial Evaluating Percutaneous Coronary Intervention for the Treatment of Chronic Total Occlusion. Circulation. 2019;139:1674–1683. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.031313. Trial: NCT01078051.

  9. van Veelen A, et al. Percutaneous coronary intervention versus medical therapy for chronic total coronary occlusions: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Neth Heart J. 2020. DOI: 10.1007/s12471-020-01503-0.

  10. Simsek B, Kostantinis S, Karacsonyi J, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Outcomes of Patients Undergoing Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention. 2022. Kayıt. 58 yayın; gözlemsel ve rastgele kanıt ayrı tutulmalıdır.

  11. Sapontis J, Salisbury AC, Yeh RW, et al. Early Procedural and Health Status Outcomes After Chronic Total Occlusion Angioplasty: A Report From the OPEN-CTO Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2017. Kayıt. 1.000 işlem; aynı kohort ailesi.

  12. Riley RF, Sapontis J, Kirtane AJ, et al. Prevalence, predictors, and health status implications of periprocedural complications during coronary chronic total occlusion angioplasty. EuroIntervention. 2018. Kayıt. Aynı 1.000 işlemli OPEN-CTO kohortu.

  13. Vadalà G, et al. Contemporary outcomes of chronic total occlusion percutaneous coronary intervention in Europe: the ERCTO registry. EuroIntervention. 2024. PMCID: PMC10836392. 8.673 işlem.

  14. Gorgulu S, et al. Contemporary In-Hospital Outcomes of Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Interventions: Insights from the MENATA Chapter of the PROGRESS-CTO Registry. 2023. Kayıt. 1.079 işlem; Türkiye’nin de bulunduğu çok uluslu bölüm.

  15. Pica S, et al. Collateral presence and extent do not predict myocardial viability and ischemia in chronic total occlusions: A stress-CMR study. 2022. Kayıt. 150 CTO hastası.

  16. Stuijfzand WJ, et al. Prevalence of ischaemia in patients with a chronic total occlusion and preserved left ventricular ejection fraction. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18(9):1025. DOI: 10.1093/ehjci/jew188.

  17. Werner GS. The Role of Coronary Collaterals in Chronic Total Occlusions. 2014. Derleme.

  18. Morino Y, Abe M, Morimoto T, et al. Predicting successful guidewire crossing through chronic total occlusion of native coronary lesions within 30 minutes: the J-CTO score. JACC Cardiovasc Interv. 2011. Kayıt.

  19. Kostantinis S, Simsek B, Karacsonyi J, et al. Incidence, Mechanisms, Treatment, and Outcomes of Coronary Artery Perforation During Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention. Am J Cardiol. 2022. Kayıt. PROGRESS-CTO, 10.454 işlem.

  20. Kim BK, Shin DH, Hong MK, et al. Clinical Impact of Intravascular Ultrasound-Guided Chronic Total Occlusion Intervention: The CTO-IVUS Randomized Study. Circ Cardiovasc Interv. 2015. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.002592. 402 hasta.

  21. Gomes W, et al. Intravascular Imaging Improves Clinical Outcomes of Percutaneous Coronary Intervention for Chronic Total Occlusions: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. 2025. Kayıt. Beş rastgele çalışma, 1.296 hasta.

  22. Hong SJ, et al. Effect of Coronary CTA on Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention: A Randomized Trial (CT-CTO). JACC Cardiovasc Imaging. 2021. Kayıt. 400 hasta. DOI bu pakette doğrulanmamıştır (NA).

  23. NHS. Coronary angioplasty and stent insertion: Recovery. Resmî hasta bilgilendirme sayfası. Erişim: 27 Ağustos 2026. Genel PCI içeriği; CTO’ya özgü değildir. Gözden geçirme tarihi 4 Ekim 2025 olarak belirtilmiştir.

  24. Juricic SA, et al. Randomized Controlled Comparison of Optimal Medical Therapy with Percutaneous Recanalization of Chronic Total Occlusion (COMET-CTO). Int Heart J. 2021;62(1). Trial: NCT02964975. Tam metin. 100 hasta.

  25. Mashayekhi K, Nührenberg TG, Toma A, et al. A Randomized Trial to Assess Regional Left Ventricular Function After Stent Implantation in Chronic Total Occlusion: The REVASC Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(19):1982–1991. DOI: 10.1016/j.jcin.2018.05.041. PMID: 30219327.

  26. Ribeiro M, et al. Risk Burden of Coronary Perforation in Chronic Total Occlusion Recanalization: Latin American CTO Registry Analysis. J Am Heart Assoc. 2022. DOI: 10.1161/JAHA.121.024815. 2.054 hasta.

  27. Henriques JPS, Hoebers LP, Råmunddal T, et al. Percutaneous Intervention for Concurrent Chronic Total Occlusions in Patients With STEMI: The EXPLORE Trial. J Am Coll Cardiol. 2016. Kayıt. Post-STEMI nüfus; elektif CTO’ya genellenmez.

  28. Elias J, van Dongen IM, Råmunddal T, et al. Long-term impact of chronic total occlusion recanalisation in patients with ST-elevation myocardial infarction. Heart. 2018;104(17):1432. Tam metin. Aynı EXPLORE kohortu; kardiyak ölüm dengesizliği ile birlikte okunmalıdır.

  29. Khariton Y, et al. Health Status Benefits of Successful Chronic Total Occlusion Revascularization Across the Spectrum of Left Ventricular Function: Insights from the OPEN-CTO Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2018. Kayıt. 762 başarılı PCI; tek kollu kayıt.

  30. ClinicalTrials.gov. ISCHEMIA-CTO Trial. NCT03563417. Kayıt durumu: recruiting. Sonuç yayımlanmamıştır.

  31. ClinicalTrials.gov. The SHINE-CTO Trial. NCT02784418. Durum: withdrawn. Veri üretmemiştir.

  32. Vemmou E, et al. Outcomes of Percutaneous Coronary Intervention for In-Stent Chronic Total Occlusions: Insights From the PROGRESS-CTO Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2020. DOI: 10.1016/j.jcin.2020.05.003. Özet düzeyinde kayıt; stent içi CTO sonuç rakamları doğrulanmamıştır.

  33. Werner GS, et al. Quality of Life After Percutaneous Coronary Intervention or Medical Therapy for Chronic Total Coronary Occlusions: EUROCTO and DECISION-CTO Meta-Analysis. 2026. Kayıt. Ebeveyn kohortların post-hoc havuzu; yeni hasta eklemez.

  34. Bax JJ. Chronic total occlusion without collateral blood flow does not exclude myocardial viability and subsequent recovery after revascularization. 2019. Yorum. Yönsel ifade; sayısal iddia değildir.

  35. Simsek B, Kostantinis S, Karacsonyi J, et al. Predicting Periprocedural Complications in Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention: The PROGRESS-CTO Complication Scores. JACC Cardiovasc Interv. 2022. DOI: 10.1016/j.jcin.2022.06.007. 10.480 işlem.

  36. Morino Y, Kimura T, Hayashi Y, et al. In-hospital outcomes of contemporary percutaneous coronary intervention in patients with chronic total occlusion: insights from the J-CTO Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2010. Kayıt. 528 lezyon; tamponad %0,4.

  37. Tian N, et al. Angiographic and clinical comparisons of intravascular ultrasound- versus angiography-guided drug-eluting stent implantation for patients with chronic total occlusion lesions: two-year results from a randomised AIR-CTO study. EuroIntervention. 2015. Kayıt. 230 hasta.

  38. Wu EB, et al. Global Consensus Recommendations on Improving the Safety of Chronic Total Occlusion Interventions. Heart Lung Circ. 2024. Uzlaşı00366-4/pdf). Kademeli kılavuz değildir.

  39. Xenogiannis I, et al. Impact of Successful Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Interventions on Subsequent Clinical Outcomes. 2020. Kayıt. 1.612 hasta; kaba MACE farkı çok değişkenli modelde durmamıştır.

  40. Kostantinis S, et al. Donor Vessel Injury During Percutaneous Coronary Interventions for Chronic Total Occlusion: Insights from the PROGRESS-CTO registry. JSCAI. 2023. Özet. Konferans özeti; 12.349 işlem.

Bu içerik genel bilgilendirme amacı taşır; tanı veya kişiye özel tedavi önerisi yerine geçmez. Acil durumda 112’ye başvurunuz.