TAVI Nedir? Transkateter Aort Kapak İmplantasyonu

TAVI, ileri derecede daralmış aort kapağının içine kateter yoluyla biyolojik bir kapak yerleştirilmesi işlemidir. Açılımı transkateter aort kapak implantasyonudur. TAVR adı da aynı işlem için kullanılır. Yeni kapak, çoğu doğal kalsifik aort darlığı işleminde hastalıklı kapağın içine açılır; doğal kapak cerrahi olarak çıkarılmış gibi düşünülmemelidir.^[1,2]

TAVI hangi hastalıkta değerlendirilir?

Aort kapağı, kalbin sol karıncığından ana atardamara çıkan kanın tek yönde ilerlemesini sağlar. Kapak yaprakçıkları kireçlenip sertleştiğinde yeterince açılamaz; buna aort darlığı denir. Kalp, daralmış kapaktan kanı ileriye gönderebilmek için daha fazla çalışır.

TAVI'nin en yerleşik değerlendirme alanı, girişim gerektiren şiddetli aort darlığıdır. Ancak yalnız ekokardiyografide bir sayı görmek işlem kararı için yeterli değildir. Belirtiler, darlığın hemodinamik etkisi, kalbin yanıtı, hastanın genel durumu ve işlemin beklenen katkısı birlikte ele alınır.^[1,2]

Hangi belirtiler görülebilir?

• Eforla artan nefes darlığı
• Göğüste ağrı veya baskı
• Bayılma ya da bayılacak gibi olma
• Günlük efor kapasitesinde belirgin azalma
• Çabuk yorulma
• Kalp yetersizliğiyle ilişkili şişlik veya gece nefes darlığı

Bu belirtiler yalnız aort darlığına özgü değildir. Tanı, şikâyetlerin muayene ve görüntüleme bulgularıyla birlikte değerlendirilmesiyle konur.

TAVI öncesi değerlendirme nasıl yapılır?

Ekokardiyografi

Ekokardiyografi, aort kapağının yapısını, darlığın derecesini, kan akım hızlarını ve kalbin pompa gücünü değerlendiren temel incelemedir. Bulgularla şikâyetler birbiriyle uyumlu değilse ek testler gerekebilir.^[1,2]

Bilgisayarlı tomografi

TAVI planlama bilgisayarlı tomografisi; aort kapağı çevresinin ölçülmesine, koroner damar çıkışlarının ve aort kökünün görülmesine, kasık ve diğer erişim damarlarının değerlendirilmesine yardımcı olur. BT'nin kapsamı, böbrek fonksiyonu ve klinik duruma göre planlanır.^[1]

Koroner damar ve genel risk değerlendirmesi

Koroner arter hastalığı, böbrek fonksiyonu, akciğer hastalığı, kansızlık, ritim sorunları, kırılganlık ve günlük yaşam bağımsızlığı kararın parçasıdır. Bazı hastalarda koroner anjiyografi veya ek görüntüleme gerekebilir. Amaç yalnız işlemin teknik olarak yapılabilir olup olmadığını değil, hastaya beklenen yararın anlamlı olup olmadığını değerlendirmektir.^[1,2]

TAVI mi, cerrahi aort kapak değişimi mi?

TAVI ile cerrahi aort kapak değişimi (SAVR), aort kapağını değiştirmek için kullanılan iki farklı yaklaşımdır. Karar yalnız yaşa veya “daha kolay işlem” düşüncesine göre verilmez. Güncel kılavuzlar; klinik özellikler, yaşam beklentisi, eşlik eden hastalıklar, kapak ve damar anatomisi, koroner hastalık, başka bir kalp ameliyatı gereksinimi, gelecekteki işlemler ve hastanın tercihlerini birlikte değerlendirmeyi önerir.^[1,2]

Seçilmiş düşük riskli hastalarda randomize çalışmalar TAVI ve cerrahiyi karşılaştırmıştır. Bu çalışmalar önemli uzun dönem bilgi sağlar; ancak çalışmaya alınan hastaların anatomisi, kullanılan kapak nesli ve erişim yolu sonuçların kimlere uygulanabileceğini sınırlar. Yedi yıllık PARTNER 3 ve beş yıllık Evolut Low Risk verileri, “TAVI herkes için cerrahiden üstündür” sonucunu desteklemez; ömür boyu tedavi planı önemini korur.^[3–5]

TAVI işlemi nasıl yapılır?

İşlemin ayrıntıları anatomiye, kullanılan sisteme ve hastanenin protokolüne göre değişir. Genel akış şöyledir:

1. Hasta işlem öncesinde tekrar değerlendirilir; ilaç ve açlık planı ekip tarafından bildirilir.
2. Damar yolu çoğu hastada kasıktan seçilir; uygun değilse alternatif erişim yolları değerlendirilebilir.
3. Kateter sistemi görüntüleme eşliğinde aort kapağına ilerletilir.
4. Biyoprotez kapak, hastalıklı doğal kapağın içinde doğru konumda açılır.
5. Kapak işlevi, çevresindeki kaçak ve kalbin iletim sistemi işlem sırasında kontrol edilir.
6. Kateter çıkarılır ve damar giriş yeri kapatılır.

TAVI çoğunlukla genel anestezi zorunluluğu olmadan yapılabilse de sedasyon veya anestezi tercihi hastanın durumu ve yerel uygulamaya göre değişir. İşlem süresi ve hastanede kalış herkes için aynı değildir.

TAVI'nin beklenen yararı nedir?

Uygun seçilmiş, girişim gerektiren aort darlığı hastalarında amaç; dar kapağın oluşturduğu kan akımı engelini azaltmak, belirtileri hafifletmek ve kalbin üzerindeki yükü düşürmektir. Beklenen yarar, darlığın gerçekten şikâyetlerin ana nedeni olmasına ve eşlik eden hastalıkların ağırlığına bağlıdır.^[1,2]

Kateter yoluyla işlem, seçilmiş hastalarda erken hareketlenme ve daha kısa iyileşme süreci sağlayabilir. Ancak bu, her hastanın aynı sürede taburcu olacağı veya bütün yakınmaların ortadan kalkacağı anlamına gelmez. İleri akciğer, böbrek, damar veya başka organ hastalıkları toplam iyileşmeyi etkileyebilir.

TAVI'nin riskleri nelerdir?

TAVI ciddi komplikasyon olasılığı sıfır olmayan bir kalp kapağı işlemidir. Kişisel risk; damar yapısı, kalsiyum dağılımı, böbrek fonksiyonu, kalp ritmi, kapak tipi ve eşlik eden hastalıklara göre değişir.^[1,2,12]

Değerlendirilen başlıca riskler şunlardır:

• İnme veya geçici nörolojik olay
• Kanama ve damar giriş yeri komplikasyonu
• Böbrek fonksiyonunda bozulma
• Kalp ritmi veya iletim bozukluğu; kalıcı kalp pili gereksinimi
• Yeni kapağın çevresinden kaçak
• Koroner damar çıkışının etkilenmesi
• Kalp zarında sıvı birikimi, aort veya kalp yapılarında yaralanma
• Kapağın yer değiştirmesi veya ikinci bir işleme gereksinim
• Enfeksiyon, kapak trombozu veya ilerleyen yıllarda biyoprotez kapak işlev bozukluğu

Çalışmalardaki komplikasyon oranları kişisel risk hesabı değildir. Kalp Ekibi, BT ve klinik verilerle hangi risklerin o hasta için daha belirgin olduğunu ayrıca değerlendirir.

TAVI öncesinde nasıl hazırlanılır?

Hazırlık planı hastane ve hastaya göre değişir. Genel olarak güncel ilaç listesi, alerjiler, önceki kanama öyküsü, böbrek hastalığı ve kullanılan kan sulandırıcılar ekiple paylaşılır. Diş veya başka bir enfeksiyon şüphesi varsa işlemden önce bildirilir.

İlaçlar internet bilgisinden hareketle kesilmemeli veya başlanmamalıdır. Özellikle kan sulandırıcı, şeker ve tansiyon ilaçları için verilen kişisel talimat izlenmelidir. Açlık süresi ve hastaneye geliş saati işlem ekibi tarafından bildirilir.

TAVI sonrası iyileşme ve takip

İşlemden sonra kalp ritmi, tansiyon, damar giriş yeri, böbrek fonksiyonu ve yeni kapağın çalışması izlenir. Ayağa kalkma ve taburculuk zamanı, erişim yolu ve klinik duruma göre belirlenir. Aynı gün veya ertesi gün taburculuk bazı seçilmiş hastalarda mümkün olsa da standart bir garanti değildir.

Evde iyileşme planında şu başlıklar kişiye özel olarak açıklanmalıdır:

• Damar giriş yerinin bakımı
• Yürüme ve günlük aktivitenin kademeli artırılması
• Ağır kaldırma ve araç kullanmaya dönüş zamanı
• Reçete edilen ilaçların nasıl sürdürüleceği
• Kontrol muayenesi ve ekokardiyografi takvimi
• Diş işlemleri ve enfeksiyonlardan korunma konusunda verilecek öneriler

Yeni kapak yerleştirilmesi, düzenli kardiyoloji takibini sona erdirmez. Belirtiler, ritim, kapak işlevi ve eşlik eden kalp hastalıkları izlenmeye devam eder.

TAVI sonrası ilaçlar herkeste aynı mıdır?

Hayır. TAVI sonrası antiplatelet veya antikoagülan tedavi; atriyal fibrilasyon, yakın zamanda stent uygulanması, kanama riski ve başka ilaç gereksinimlerine göre değişir. POPular TAVI'nin iki kohortu bile farklı hasta gruplarını incelemiştir; sonuçları tek bir “herkese aynı kan sulandırıcı” kuralına dönüştürmek doğru değildir.^[10,11]

Reçete edilen ilaçlar, özellikle antiplatelet veya antikoagülanlar, işlemi yapan ekipten bilgi alınmadan kesilmemelidir. Kanama veya yan etki şüphesinde aciliyet durumuna göre sağlık kuruluşuyla iletişim kurulmalıdır.

Özel hasta gruplarında neden ayrı değerlendirme gerekir?

Belirtisi olmayan şiddetli aort darlığı

EARLY TAVR çalışması, korunmuş kalp pompa gücü olan seçilmiş asemptomatik şiddetli aort darlığı hastalarını incelemiştir. Bu sonuç, belirtisi olmayan her hastaya otomatik olarak erken TAVI uygulanması gerektiği anlamına gelmez. Egzersiz testi, kalp fonksiyonu, darlığın ilerlemesi ve çalışmaya uygunluk ölçütleri önemlidir.^[8]

Orta derecede aort darlığı ve kalp yetersizliği

TAVR UNLOAD çalışması, düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği ile orta derecede aort darlığı bulunan özel bir grubu değerlendirmiştir. Çalışma, bütün orta aort darlığı hastalarına TAVI uygulanmasını destekleyen genel bir kanıt değildir.^[9]

Genç veya uzun yaşam beklentili hastalar

Uzun dönem randomize veriler artmaktadır; NOTION ve PARTNER 3 takipleri bu açıdan önemlidir.^[4,7] Yine de genç bir hastada tek soru ilk işlemin sonucu değildir. Biyoprotezin dayanıklılığı, gelecekte yeniden kapak işlemi, koroner damarlara erişim ve yaşam boyu sıralama birlikte planlanmalıdır.^[1,2]

Hangi belirtilerde acil yardım gerekir?

TAVI sonrasında aşağıdaki durumlardan biri gelişirse beklenmemeli; Türkiye'de 112 aranmalı veya acil değerlendirme sağlanmalıdır:^[13]

• Yeni başlayan yüz, kol veya bacak güçsüzlüğü; konuşma bozulması
• Şiddetli veya geçmeyen göğüs ağrısı
• Bayılma, belirgin nefes darlığı veya morarma
• Damar giriş yerinden durmayan kanama ya da hızla büyüyen şişlik
• Bilinç bulanıklığı veya ani ciddi kötüleşme

Bu liste bütün acil durumları kapsamaz. Hastaneden verilen taburculuk belgesindeki kişisel uyarılar ayrıca izlenmelidir.

Değerlendirme ve karar

TAVI kararı yalnız bir kapak ölçümüne veya takvim yaşına göre verilmez. Önce belirtilerin aort darlığıyla ilişkisi, darlığın derecesi ve kalbin yanıtı değerlendirilir. Ardından kapak ve damar anatomisi, eşlik eden hastalıklar, cerrahi gereksinimler ve yaşam boyu plan Kalp Ekibi tarafından birlikte ele alınır.^[1,2]