Koroner Anjiyografi Nedir? Nasıl Yapılır ve Kimlere Gerekir?

Koroner anjiyografi, kalbi besleyen koroner damarların içini kontrast madde ve X-ışını yardımıyla görüntüleyen girişimsel bir tanı yöntemidir. Halk arasında çoğu zaman “kalp anjiyosu” veya yalnızca “anjiyo” olarak adlandırılır.

Bu işlem, koroner damarda darlık ya da tıkanıklık olup olmadığını, varsa yerini ve anatomik özelliklerini değerlendirmeye yardımcı olur. Ancak anjiyografi yapılması her zaman stent takılacağı anlamına gelmez. Bazı hastalarda yalnızca görüntüleme yeterli olur; bazı darlıklarda ek ölçüm gerekir; bazı durumlarda ise ilaç tedavisi, stent veya bypass seçenekleri birlikte değerlendirilir.

Koroner anjiyografi neyi gösterir?

Koroner arterler, kalp kasına oksijen ve besin taşıyan damarlardır. Bu damarlarda aterosklerotik plakların oluşturduğu daralma, kalp kasına giden kanı azaltabilir. Koroner anjiyografi ile:

• Darlığın veya tıkanıklığın yeri,
• Damarın hangi bölümünü etkilediği,
• Birden fazla damarda hastalık bulunup bulunmadığı,
• Damar yapısının stent ya da cerrahi açısından genel özellikleri,
• Daha önce yerleştirilmiş stentlerin ve bypass bağlantılarının görünümü

değerlendirilebilir.

Anjiyografi, damarın anatomik görüntüsünü verir. Orta dereceli görünen bazı darlıkların kalp kasına giden kanı gerçekten kısıtlayıp kısıtlamadığını yalnız görüntüye bakarak söylemek mümkün olmayabilir. Böyle bir durumda basınç teliyle FFR veya iFR ölçümü ya da damar içi görüntüleme yöntemleri değerlendirmeye eklenebilir.^[1,8–10]

Koroner anjiyografi kimlere yapılır?

Koroner anjiyografi kararı tek bir belirtiye veya tek bir test sonucuna göre verilmez. Güncel kılavuzlarda işlem özellikle şu durumlarda gündeme gelir:^[1–3]

• Kalp krizi veya yüksek riskli akut koroner sendrom şüphesi,
• İlaç tedavisine rağmen günlük yaşamı belirgin etkileyen göğüs ağrısı ya da nefes darlığı,
• Düşük efor düzeyinde başlayan ve kalp damar hastalığını düşündüren yakınmalar,
• Efor testi, stres görüntüleme veya koroner BT anjiyografide yüksek riskli bulgular,
• Noninvaziv testlerin kesin sonuç vermediği ancak koroner hastalık olasılığının yüksek kaldığı durumlar,
• Kalp kasılma gücünde azalma ile birlikte yaygın koroner hastalık şüphesi,
• Daha önce stent veya bypass uygulanmış bir hastada yeniden damar sorunu düşündüren bulgular,
• Bazı kalp kapağı ya da kalp cerrahisi işlemleri öncesinde koroner damarların değerlendirilmesi.

Bu başlıklardan birinin bulunması tek başına herkes için anjiyografi zorunluluğu anlamına gelmez. Yaş, böbrek fonksiyonları, kanama riski, eşlik eden hastalıklar, belirtilerin niteliği ve daha önce yapılan incelemeler kararın parçasıdır.

Acil anjiyografi ne zaman gerekir?

Kalp krizi düşündüren EKG değişiklikleri, devam eden veya tekrarlayan göğüs ağrısı, dolaşım bozukluğu, yaşamı tehdit eden ritim problemi ya da kalp yetersizliği gibi yüksek riskli tablolar acil değerlendirme gerektirir. Bu durumda amaç yalnız tanı koymak değil, gerekli görülürse tıkalı damara aynı seansta müdahale etmektir.^[2,3]

Stabil hastada her göğüs ağrısı için doğrudan anjiyo gerekir mi?

Hayır. Stabil durumda, koroner arter hastalığı olasılığı düşük veya orta düzeyde olan birçok kişide ilk basamak koroner BT anjiyografi ya da uygun bir fonksiyonel stres testi olabilir. İnvaziv anjiyografi; yüksek hastalık olasılığı, ciddi veya tedaviye dirençli belirti, yüksek riskli test sonucu ya da belirsizliğin sürmesi gibi durumlarda daha güçlü biçimde gündeme gelir.^[1,4]

Bu yaklaşım, gereksiz girişimlerden kaçınırken önemli koroner hastalığın gözden kaçırılmamasını amaçlar.

Koroner anjiyografi nasıl yapılır?

İşlem, anjiyografi laboratuvarında steril koşullarda gerçekleştirilir. Genel akış şöyledir:

1. Hazırlık ve izlem: Tansiyon, nabız ve kalp ritmi izlenir. Damar yolu açılır; gerekli kan testleri ve tıbbi bilgiler kontrol edilir.
2. Giriş yerinin uyuşturulması: El bileğindeki radial arter veya kasıktaki femoral arter çevresine lokal anestezi uygulanır. Hasta çoğunlukla uyanıktır.
3. Kateterin ilerletilmesi: İnce bir kılıf ve kateter, damar içinden kalbin başlangıcındaki koroner damar ağızlarına kadar ilerletilir.
4. Görüntüleme: Kontrast madde verilerek farklı açılardan kısa görüntüler kaydedilir. Kontrast verilirken geçici sıcaklık hissi oluşabilir.
5. Gerekirse ek değerlendirme: Orta dereceli darlıklarda FFR/iFR; darlığın veya stentin ayrıntılı incelenmesi gerektiğinde IVUS ya da OCT kullanılabilir.
6. İşlemin tamamlanması: Kateter ve giriş kılıfı çıkarılır. Bilekte basınç bilekliği, kasıkta ise bası veya damar kapatma yöntemi uygulanabilir.

Tanısal işlemin süresi çoğu hastada görece kısadır; ancak hazırlık, olası ek ölçümler, giriş yerinin kapatılması ve takip nedeniyle hastanede geçirilen toplam süre daha uzundur. Süre; damar yapısına, önceki bypass veya stentlere ve aynı seansta tedavi yapılıp yapılmamasına göre değişir.

Bilekten mi, kasıktan mı yapılır?

Koroner anjiyografi hem el bileğindeki radial arterden hem de kasıktaki femoral arterden yapılabilir.

Bilekten anjiyografi

Uygun hastalarda radial giriş, güncel kılavuzlar ve randomize çalışmalar tarafından desteklenen standart yaklaşımdır. Özellikle akut koroner sendromlarda kanama ve giriş yeri damar komplikasyonlarını azaltır; hastanın daha erken hareket edebilmesine yardımcı olur.^{[1–3,5–7]}

Kasıktan anjiyografi

Femoral giriş bazı durumlarda daha uygun olabilir. El bileği damarının ince veya kullanılamaz olması, daha büyük çaplı ekipman gerekmesi, bazı karmaşık girişimler ve hastaya özgü anatomik nedenler bu tercihte rol oynayabilir.

Giriş yolu, “her durumda biri diğerinden iyidir” şeklinde değil; işlemin amacı, damar yapısı, kullanılacak ekipman ve bireysel riskler birlikte düşünülerek seçilir.

FFR ve iFR neden gerekebilir?

Anjiyografide görülen darlığın yüzdesi, o darlığın kan akımını ne ölçüde etkilediğini her zaman tek başına göstermez. Özellikle orta dereceli darlıklarda:

• FFR (fraksiyonel akım rezervi), özel bir basınç teli ve çoğunlukla damarları genişleten bir ilaç yardımıyla ölçüm yapar.
• iFR, kalp döngüsünün belirli bir bölümündeki basınç farkını değerlendirir ve genellikle ek damar genişletici ilaç gerektirmez.

Bu yöntemler, hangi darlığın tedaviden yarar görme olasılığının daha yüksek olduğunu değerlendirmeye yardımcı olur. Güncel Avrupa kılavuzu, girişim düşünülüyorsa orta dereceli darlıkların fonksiyonel öneminin FFR veya iFR ile doğrulanmasını önerir.^[1] Büyük randomize çalışmalar da iFR temelli kararın, FFR temelli karara kıyasla benzer klinik sonuçlar verdiğini göstermiştir.^[9,10]

Anjiyo sırasında mutlaka stent takılır mı?

Hayır. Koroner anjiyografi tanı işlemidir; stent ise uygun görülen darlığa uygulanan tedavilerden biridir.

Anjiyografi sonrasında şu sonuçlardan biri ortaya çıkabilir:

• Önemli darlık saptanmaz ve başka nedenler araştırılır.
• Darlık ilaç tedavisi ve risk faktörü kontrolüyle izlenir.
• Orta dereceli darlık FFR/iFR veya damar içi görüntülemeyle değerlendirilir.
• Uygun darlığa aynı seansta ya da planlanan başka bir seansta stent uygulanır.
• Yaygın, karmaşık veya belirli anatomik özellikteki hastalıkta kalp-damar cerrahisi görüşü alınır.

Kalp krizi gibi acil durumlar dışında, aynı seansta stent olasılığı ve alternatifler işlem öncesinde hasta ile konuşulmalıdır. Karmaşık hastalıkta karar; klinik durum, damar anatomisi, eşlik eden hastalıklar ve hastanın tercihleri dikkate alınarak verilir.

Koroner anjiyografi öncesi hazırlık

Hastanenin verdiği kişisel talimatlar esas alınmalıdır. İşlem öncesinde sağlık ekibine şu bilgiler eksiksiz aktarılmalıdır:

• Kullanılan tüm ilaçlar ve dozları,
• Kan sulandırıcı ilaç kullanımı,
• Diyabet ilaçları ve insülin kullanımı,
• Böbrek hastalığı veya daha önce böbrek fonksiyonunda bozulma,
• Kontrast madde ya da ilaç sonrası gelişmiş önceki reaksiyonlar,
• Bilinen kanama bozukluğu,
• Gebelik veya gebelik olasılığı,
• Daha önce geçirilmiş anjiyografi, stent, bypass ve ameliyatlar.

İlaçlar hekim önerisi olmadan kesilmemelidir. Açlık süresi, hangi ilaçların işlem sabahı alınacağı ve sıvı kullanımı; işlemin saati, hastanın hastalıkları ve hastane protokolüne göre değişebilir.

Böbrek hastalığı olanlarda ne yapılır?

Kontrast madde bazı hastalarda böbrek fonksiyonlarını olumsuz etkileyebilir. Risk özellikle mevcut böbrek hastalığı, ileri yaş, diyabet, kalp yetersizliği, sıvı kaybı ve yüksek kontrast miktarıyla artabilir.

Korunmada temel yaklaşım; böbrek fonksiyonunun önceden değerlendirilmesi, gerekli hastalarda uygun damar içi sıvı planı yapılması ve kontrast miktarının mümkün olduğunca sınırlandırılmasıdır.^[11–13] Her hastaya aynı sıvı veya ilaç protokolü uygulanmaz. Büyük PRESERVE çalışmasında sodyum bikarbonatın standart serum fizyolojiğe, asetilsisteinin ise plaseboya üstünlüğü gösterilmemiştir.^[12]

Koroner anjiyografinin riskleri nelerdir?

Komplikasyonların çoğu giriş yerinde morarma veya küçük kanama gibi yönetilebilir sorunlardır. Bununla birlikte koroner anjiyografi invaziv bir işlemdir ve sıfır riskli değildir.

Olası riskler şunlardır:

• Giriş yerinde ağrı, morarma, kanama veya şişlik,
• El bileği ya da kasık damarında hasar veya tıkanma,
• Kontrast maddeye bağlı alerji benzeri reaksiyon,
• Böbrek fonksiyonunda geçici veya kalıcı bozulma,
• Kalp ritminde değişiklik,
• Koroner damarda hasar,
• Çok seyrek olarak kalp krizi, inme, acil cerrahi gereksinimi veya ölüm.

2024 ESC kronik koroner sendrom kılavuzu, tanısal femoral kateterizasyonda majör komplikasyonların birleşik sıklığını yaklaşık %0,5–2; radial yaklaşımda ölüm, kalp krizi veya inme birleşik sıklığını yaklaşık %0,1–0,2 olarak bildirir.^[1] Bu oranlar belirli çalışma ve hasta gruplarının ortalamasıdır; kişinin gerçek riski acil durum, yaş, böbrek fonksiyonu, damar hastalığı ve yapılacak işlemin kapsamına göre değişebilir.

İşlem öncesi değerlendirme, radial girişin uygun olduğunda kullanılması, kanama riskinin gözden geçirilmesi, böbrek koruma planı ve kontrast miktarının sınırlandırılması riski azaltmaya yönelik başlıca adımlardır.^[1–3,7,11]

Anjiyografi sonrası nelere dikkat edilir?

İşlem sonrası nabız, tansiyon, kalp ritmi ve giriş yeri izlenir. Taburculuk zamanı; yalnız tanısal işlem yapılıp yapılmadığına, giriş yoluna, ek tedaviye, kullanılan ilaçlara ve hastanın genel durumuna göre belirlenir.

Evde dikkat edilmesi gerekenler sağlık ekibinin kişisel talimatına göre değişir. Genel olarak:

• Giriş yeri temiz ve kuru tutulur.
• Önerilen süre boyunca ağır kaldırmaktan ve giriş yapılan kolu ya da bacağı zorlamaktan kaçınılır.
• Hekim tarafından sıvı kısıtlaması konmadıysa yeterli sıvı alınır.
• İlaçlar taburculuk planında tarif edildiği şekilde kullanılır.
• Araç kullanma, işe dönüş ve egzersiz zamanı için verilen kişisel öneriye uyulur.

Hangi belirtilerde yardım alınmalıdır?

Aşağıdaki durumlarda sağlık ekibiyle gecikmeden iletişim kurulmalı; şiddetli belirtilerde acil yardım istenmelidir:

• Basıya rağmen durmayan kanama,
• Hızla büyüyen şişlik veya belirgin morarma,
• Giriş yapılan el ya da bacakta soğukluk, solukluk, uyuşma veya güç kaybı,
• Yeni ya da şiddetlenen göğüs ağrısı,
• Belirgin nefes darlığı, bayılma veya ciddi çarpıntı,
• Yaygın döküntü, yüzde/dilde şişme veya solunum güçlüğü,
• İdrar miktarında belirgin azalma.

Aktif kanamada giriş yerine temiz bir bezle güçlü bası uygulanmalı ve 112 aranmalıdır.

Koroner anjiyografi ile koroner BT anjiyografi arasındaki fark nedir?

Hangi yöntemin uygun olduğu, “hangisi daha gelişmiş?” sorusundan çok hangi klinik sorunun yanıtlanması gerektiğine bağlıdır.^[1,4]

Değerlendirme ve karar

Koroner anjiyografi kararı; yalnızca “damarda darlık var mı?” sorusuna değil, elde edilecek sonucun tedaviyi değiştirip değiştirmeyeceğine göre verilmelidir. Uygun test sıralaması, giriş yolu, böbrek ve kanama riski ile aynı seansta ek işlem olasılığı değerlendirme sırasında konuşulur.

Prof. Dr. Hakan Uçar’ın çalışma alanları arasında koroner anjiyografi, koroner stent uygulamaları ve kompleks koroner girişimler yer almaktadır. Muayene ve inceleme sonuçlarına göre hastaya özgü tanı ve tedavi seçenekleri değerlendirilir.