ASD Kapama (Atriyal Septal Defekt Kapatma İşlemi)

ASD kapama, kalbin iki üst odacığı (kulakçıklar) arasındaki doğuştan açıklığın, uygun anatomide kasık toplardamarından ilerletilen bir kateterle yerleştirilen kapama cihazı kullanılarak kapatılmasıdır. Açılımı atriyal septal defekt kapatma işlemidir. Bu sayfa, yetişkinlerde özellikle sekundum ASD ve transkateter cihazla kapama üzerinedir. ASD’nin bulunması tek başına kapatma nedeni değildir. Karar; şantın büyüklüğü, sağ kalp yükü, akciğer damar direnci ve sol kalp hastalığı birlikte değerlendirildikten sonra verilir.^[1,2]

ASD nedir?

Atriyal septal defekt (ASD), kalbin sağ ve sol kulakçığı arasındaki duvarda doğuştan kalan bir açıklıktır. Bu açıklık, oksijenlenmiş kanın bir bölümünün sol kulakçıktan sağ kulakçığa geçmesine yol açabilir. Buna sol-sağ şant denir. Sürekli ve yeterli büyüklükte bir şant, sağ kulakçık ve sağ karıncığın hacim yükünü artırabilir; akciğer dolaşımına giden kan miktarı yükselebilir.^[1,4]

Küçük bir ASD yıllarca belirti vermeyebilir. Daha büyük veya hemodinamik olarak anlamlı bir açıklıkta nefes darlığı, çabuk yorulma, çarpıntı veya ritim bozukluğu görülebilir. Bazı kişilerde açıklık erişkinlikte, başka bir nedenle yapılan ekokardiyografide tesadüfen bulunur.^[4]

ASD, kalpte “delik” diye anılsa da tek bir anatomi değildir. Açıklığın yeri, kenar (rim) yapısı, eşlik eden pulmoner ven bağlantısı ve şantın yönü, hem tanıyı hem de kapatma yolunu değiştirir.^[1]

ASD ile PFO aynı mıdır?

Hayır. ASD ve PFO (patent foramen ovale) kulakçıklar arasındaki duvarla ilgili olsa da aynı durum değildir.

ASD’de septumun bir bölümü oluşmamıştır; gerçek bir açıklık vardır. Bu açıklıktan çoğu zaman sürekli sol-sağ kan geçişi olur ve sağ kalp hacim yükü artabilir.^[1,4]

PFO’da ise anne karnında gereken doğal geçiş doğumdan sonra tamamen kapanmamıştır. Çoğu PFO’da sürekli geniş bir delik yoktur; geçiş öksürme veya ıkınma gibi basınç değişiminde belirginleşebilir. PFO toplumda sıktır; erişkinlerin yaklaşık dörtte birinde açık kalabilir ve çoğu kişide kapatılmaz. PFO kapama kararı, özellikle seçilmiş inme değerlendirmesi üzerinden yürür; bu, ASD’deki şant ve sağ kalp yükü sorusundan farklıdır.^[4,12]

Bu nedenle PFO kapama ile ASD kapama birbirinin yerine geçmez. Aynı cihaz ailesi kullanılsa bile klinik soru, anatomi ve izlem farklıdır.

ASD türleri nelerdir?

Yetişkinlerde en sık görülen tür sekundum ASD’dir; açıklık fossa ovalis bölgesindedir. 2025 ACC/AHA kılavuzu, izole sekundum ASD’lerin yaklaşık yüzde 80’ini bu grupta sayar. Diğer türler farklı yerdedir ve standart sekundum cihaz yaklaşımına genellikle uygun değildir.^[1,14]

• Sekundum ASD: Fossa ovalis’teki açıklık. Kenarlar yeterliyse ve pulmoner venler normal bağlanıyorsa transkateter cihaz düşünülebilir.
• Primum ASD: Septumun alt kısmındadır; kısmi atriyoventriküler septal defekt ailesindendir. Kapak ilişkisi nedeniyle standart sekundum cihazı için uygun kabul edilmez; cerrahi onarım gündeme gelir.^[1,2,14]
• Sinus venosus ASD: Üst veya alt vena kava birleşimine yakındır. Sıklıkla anormal pulmoner ven dönüşü eşlik eder. Standart sekundum cihazı bu anatomiye uymaz. Cerrahi temel yaklaşımdır. Seçilmiş üst sinus venosus olgularında, uzman merkezde kateterle kapatma 2025 ACC/AHA’da koşullu ve daha düşük düzeyde ele alınır; bu, rutin sekundum cihaz işlemi değildir.^[1,14]
• Koroner sinüs (unroofed coronary sinus) defekti: Koroner sinüs tavanının açık kalmasıdır. Nadirir. Standart sekundum cihaz yaklaşımına uygun değildir; cerrahi veya seçilmiş uzman merkez değerlendirmesi gerekir.^[1,14]

Açıklığın türü netleşmeden “kateterle kapatılır” denmemelidir. Görüntüleme, rim ve pulmoner ven bağlantısını da içermelidir.

Belirtiler ve geç etkiler nelerdir?

Küçük şantlı ASD sessiz kalabilir. Anlamlı sol-sağ şant zamanla şu bulgulara yol açabilir:^[1,4]

• Eforla nefes darlığı veya çabuk yorulma
• Çarpıntı, atriyal fibrilasyon veya başka atriyal ritim bozukluğu
• Sağ kalp büyümesi
• Tekrarlayan akciğer enfeksiyonu hissi veya efor kapasitesinde azalma
• Nadiren paradoksal emboli (sağdan sola geçiş olduğunda pıhtının sistemik dolaşıma geçmesi)

Kapatılmayan anlamlı şant, bazı kişilerde pulmoner arteriyel hipertansiyona (akciğer atardamar basıncının ve damar direncinin yükselmesi) ilerleyebilir. İleri evrede şant yönü dönebilir; buna Eisenmenger fizyolojisi denir. Bu tablo kapama için uygun değildir.^[1,3]

Belirti olmaması, şantın önemsiz olduğu anlamına gelmez. Karar semptomla değil, hemodinami, sağ kalp boyutu ve akciğer damar direnciyle birlikte okunur.^[1,2]

Kimlerde düşünülebilir?

2025 ACC/AHA kılavuzuna göre, onarılmamış ASD’si olan yetişkinlerde anlamlı sol-sağ şant (Qp:Qs ≥1,5) ve sağ karıncık genişlemesi varsa, pulmoner arteriyel hipertansiyon yoksa (PVR ≤2 Wood birimi) ve önemli sol karıncık hastalığı yoksa kapama, işlevsel durumu ve klinik gidişi iyileştirmek için önerilir.^[1]

İzole sekundum ASD’de anatomi uygunsa transkateter yaklaşım, yatış ve toparlanma süresini kısaltmak amacıyla cerrahi onarıma göre genellikle tercih edilir. Bu, cerrahinin herkeste uygunsuz olduğu anlamına gelmez; eşlik eden cerrahi gereksinim veya uygun olmayan rim cerrahiyi öne alabilir.^[1,6]

Paradoksal emboli kanıtı veya güçlü şüphesi varsa, 2025 ACC/AHA, anlamlı PAH veya sol kalp hastalığı yoksa kapamayı tekrar emboliyi azaltmak için önerir. Bu çerçeve, şant küçük olsa bile gündeme gelebilir; yine de “her inmede ASD kapatılır” sonucu çıkarılmaz.^[1]

ESC 2020 de semptom olmasa bile, sağ karıncık hacim yükü varsa ve PAH/sol kalp hastalığı yoksa kapamayı önerir. Cihaz, teknik olarak uygun sekundum ASD’de tercih edilen yöntemdir.^[2]

2018 kılavuzu için yapılan sistematik derlemede, uygun hastalarda kapatmanın işlevsel kapasite ve sağ kalp boyutu açısından gözlemsel yararı bildirilmiş; erişkinlerde ölüm oranına kesin bir azalma ise gösterilmemiştir. Bu derleme 2018 belgesine aittir; 2025 ACC/AHA onun yerini alır. Sonuç garantisi verilmez.^[1,11]

Kimlerde rutin kapama uygun değildir?

Aşağıdaki durumlarda kapama genellikle rutin veya uygun bir seçenek değildir:^[1,2,3]

• Hemodinamik olarak önemsiz, sağ kalbi yüklemeyen küçük ASD (başka bir endikasyon yoksa)
• Eisenmenger fizyolojisi: direnç o denli yükselmiştir ki şant sağdan sola dönmüştür; kapama zararlı kabul edilir
• Önemli sol karıncık diyastolik hastalığında, kapatmanın dolum basıncını tehlikeli biçimde yükselteceği değerlendirilen durumlar
• Primum, çoğu sinus venosus ve koroner sinüs anatomisinde standart sekundum cihaz yaklaşımı
• Rim, boyut veya pulmoner ven bağlantısı cihaz için uygun değilken “yine de cihaz” ısrarı

“Her ASD kapatılır” doğru bir özet değildir. Akciğer damar direnci ölçülmeden, yalnız açıklığın görülmesine dayanarak karar verilmez.

Akciğer damar direnci kapama kararını nasıl etkiler?

Pulmoner vasküler direnç (PVR), akciğer damar yatağının kana karşı gösterdiği dirençtir; Wood birimi (WU) ile ifade edilir. 2022 ESC/ERS pulmoner hipertansiyon kılavuzu, pulmoner arteriyel hipertansiyonu ortalama akciğer atardamar basıncı >20 mm Hg, akciğer kama basıncı ≤15 mm Hg ve PVR >2 Wood birimi olarak tanımlar. ASD’si olan her yetişkin, kapama düşünülmeden PAH açısından değerlendirilmelidir.^[1,3]

2025 ACC/AHA, anlamlı şant ve sağ karıncık genişlemesi varken PVR basamaklarını şöyle okur:^[1]

• PVR ≤2 WU (PAH yok) ve önemli sol kalp hastalığı yoksa kapama önerilir.
• PVR >2 ile <5 WU arasında ve önemli sol kalp hastalığı yoksa kapama, işlevsel durumu iyileştirmek için makul kabul edilir.
• PVR 5–8 WU aralığında, hedefli PAH tedavisiyle PVR <5 WU’ya inebilirse kapama yararlı olabilir; bu “tedavi et ve yeniden değerlendir” yaklaşımıdır. Aynı aralıkta fenestre (küçük açıklık bırakarak) onarımın yararı ise daha belirsiz kabul edilir.
• Eisenmenger fizyolojisinde kapama yapılmamalıdır.

ESC 2020 farklı eşik ve ifade kullanır. Sınıf I kapama için “PAH yok” tanımı, invaziv doğrulamada PVR <3 WU olarak yazılır. PVR 3–5 WU ve anlamlı sol-sağ şant (Qp:Qs >1,5) varsa kapama düşünülmelidir. PVR ≥5 WU ise önce hedefli PAH tedavisi; PVR <5 WU’ya iner ve anlamlı şant sürerse fenestre kapama düşünülebilir. Eisenmenger veya egzersizde belirgin desatürasyon varsa kapatılmaz.^[2]

Bu fark, tek bir kesin evrensel PVR sayısı olduğu anlamına gelmez. 2025 ACC/AHA, 2022 PAH tanımıyla uyumlu olarak 2 WU eşiğini kullanır; ESC 2020 ise kendi döneminde 3 WU çerçevesini korur. Karar, kılavuz metninin hangi çerçevede okunduğu ve kişinin invaziv hemodinamisiyle birlikte verilir.^[1,2,3]

Sol kalp hastalığı ve balon oklüzyon nedir?

Sol karıncığın gevşeme (diyastolik) işlevi bozulmuşsa, özellikle ileri yaşta, ASD sol kulakçık için bir “kaçış yolu” gibi çalışabilir. Açıklık kapatılınca sol kulakçık ve sol karıncık dolum basıncı yükselebilir; nefes darlığı veya akciğer ödemi riski artabilir.^[1,2]

ESC 2020, sol kalp hastalığında balonla geçici oklüzyon testi yapılmasını ve tam kapama, fenestre kapama veya kapatmama seçeneklerinin birlikte tartılmasını önerir.^[2]

2025 ACC/AHA, kapama öncesi balon test oklüzyonunu hemodinamik değişimi değerlendirmek için makul olabilir düzeyinde ele alır. Destek metni, bu testin dinlenme sol karıncık diyastol sonu basıncına her zaman ek bilgi katmadığını ve bazı analizlerde kama basıncını olduğundan yüksek tahmin edebileceğini de not eder. “Test yapıldı, o halde kapatılır” veya “test yapılmadı, o halde kapatılmaz” gibi tek cümle doğru değildir.^[1]

Önemli sol kalp hastalığı, 2025 ACC/AHA’da kronik olarak sol kulakçık basıncının ≥15 mm Hg olduğu durumları kapsar. Bu kişilerde karar bireyseldir.

Karar ve tetkikler nasıl planlanır?

Amaç yalnız “delik var mı?” değil; tür, kenar, şant, sağ kalp yükü, ritim ve akciğer damar direncini birlikte görmektir.^[1]

• Transtorasik ekokardiyografi (TTE): Göğüs duvarı üzerinden ilk bakış; sağ kalp boyutu ve tahmini akciğer basıncı.
• Transözofageal ekokardiyografi (TEE): Septumun tamamı, rim ve bazı pulmoner ven bağlantıları için daha ayrıntılıdır.
• Kalp MR (CMR) veya kalp BT: Defekt boyutu, morfoloji, rim ve pulmoner ven bağlantısını netleştirmek için 2025 ACC/AHA’da önerilir. CMR şantı da nicel ölçebilir; BT uzaktaki ven sapmalarında yardımcıdır.
• İntrakardiyak ekokardiyografi (ICE): İşlem sırasında bazı merkezlerde TEE yerine veya yanında kullanılır; evrensel zorunluluk değildir.
• Elektrokardiyografi ve ritim incelemesi: Atriyal aritmi sık eşlik eder; kapama öncesi ritim planı kişiye göredir.
• Kalp kateterizasyonu: PAH şüphesinde PVR ölçümü için gereklidir. ESC 2020, noninvaziv akciğer basıncı yükselmesi işaretlerinde invaziv PVR ölçümünü zorunlu tutar.^[1,2]

Rim yetersizliği, çok büyük defekt veya anormal pulmoner ven dönüşü, standart sekundum cihazını eler. Yapısal kalp girişimleri ailesindeki diğer kapama işlemleri — LAA kapama ve PVL kapama — farklı sorulara yanıt verir.

İşlem nasıl yapılır?

Ayrıntılar anatomiye, cihaza ve merkez protokolüne göre değişir. Sekundum ASD’de genel akış şöyledir:^[1,2,6]

1. Hasta işlem öncesinde tekrar değerlendirilir; anestezi veya sakinleştirme planı açıklanır.
2. Çoğunlukla kasık toplardamarından damar girişi sağlanır.
3. Kateter sağ kulakçığa ilerletilir.
4. Görüntüleme eşliğinde kateter açıklıktan sol kulakçığa geçirilir.
5. Kapama cihazının bir bölümü sol, diğer bölümü sağ kulakçık tarafında açılır; septum iki yüzden kavranır.
6. Konum, kenara oturma ve kalan geçiş kontrol edilir; uygun değilse cihaz yeniden konumlandırılabilir veya yerleştirilmeyebilir.
7. Kateter çıkarılır, giriş yerine bası uygulanır ve bir süre gözlem yapılır.

Bu işlem açık kalp ameliyatı değildir. Göğüs kemiğinin açılmaması, işlemin basit, risksiz veya herkes için uygun olduğu anlamına gelmez. İşlem süresi, açlık saati veya taburculuk günü bu sayfadan türetilmemelidir.

ASD kapama cihazı nedir?

ASD kapama cihazı, açıklığın iki tarafında açılan ve septum dokusunu iki yönden kavrayan bir implanttır. Amaç sol-sağ şantı azaltmak veya ortadan kaldırmaktır. Yerleştirme sırasında konum ve kenara oturma görüntüleme ile kontrol edilir.^[1,6]

Cihaz kalıcı bir implanttır. Zaman içinde kalp dokusunun cihaz çevresinde örtünmesi (endotelizasyon) beklenir; bu süreç haftalar veya aylar sürebilir. Bu dönemde cihaz yüzeyinde pıhtı oluşumunu azaltmak için antiplatelet ilaçlar kullanılabilir. İlacın türü ve süresi kişiye, cihaza ve protokole göre değişir; internet sayfasından tek bir reçete çıkarılmamalıdır.^[2,10]

Her sekundum anatomisi aynı değildir. Cihaz seçimi rim, defekt çapı ve işlem sırasındaki kontrollere dayanır. Bu sayfada marka karşılaştırması veya teknik ölçü reçetesi verilmez.

Cerrahi onarım, cihazın uymadığı anatomide veya başka bir kalp ameliyatı gerekirken gündeme gelir. Karşılaştırmalı çalışmalarda kateterle kapamada yatış daha kısa, bazı komplikasyonlar daha az; kalan şant ve yeniden müdahale ihtiyacı ise çalışmaya göre değişebilir. Bu sonuçlar kişisel başarı vaadi değildir.^[1,6]

Riskler nelerdir?

ASD kapama, komplikasyon olasılığı sıfır olmayan invaziv bir işlemdir. Kişisel risk; anatomi, cihaz, eşlik eden hastalıklar ve takip yöntemine göre değişir.^[1,2,7]

Değerlendirilen başlıca riskler şunlardır:

• Kasıkta kanama, morarma, ağrı, damar içinde pıhtı veya nadiren damar hasarı
• Çarpıntı, atriyal fibrilasyon veya başka atriyal aritmi
• Cihazın yer değiştirmesi (embolizasyon) veya malpozisyon
• Cihaz yüzeyinde pıhtı
• Kapatma sonrası kalan (rezidüel) şant
• Çok nadiren cihaz erozyonu veya kalp/aort duvarında delinme
• Perikardiyal efüzyon (kalp zarında sıvı)
• Giriş yeri veya daha nadiren cihazla ilişkili enfeksiyon
• Kontrast maddeye alerji veya böbrek işlevlerinde geçici bozulma

ESC 2020, uygun sekundum olgularında ciddi komplikasyonların düşük oranda bildirildiğini; erozyon ve tromboembolinin çok nadir görüldüğünü yazar. 28.142 hastalık bir meta-analizde işlem sırasındaki ciddi komplikasyonlar yaklaşık yüzde 1,4 bildirilmiş; en sık ciddi olay, bazen cerrahi gerektirebilen cihaz embolizasyonu olmuştur. Bildirilen oranlar araştırma tanımlarına aittir; bir kişinin riskini hesaplamaz.^[2,8]

Cihaz erozyonu

Erozyon, cihazın komşu kalp veya aort duvarına baskı yaparak incelme veya delinme oluşturmasıdır. Nadir bir risktir; büyütülmemeli veya yok sayılmamalıdır. Olgu-kontrol ve uzun dönem derlemelerde bazı anatomik ve cihazla ilgili özellikler riskle ilişkilendirilmiştir. Bu, her eksik rimde erozyon olacağı veya her uygun rimde riskin sıfır olduğu anlamına gelmez.^[7,10]

Rezidüel şant ve ritim

Küçük bir kalan geçiş takip ekokardiyografisinde görülebilir. Tek başına işlemin “başarısız” olduğu anlamına gelmez; miktarı ve klinik tablo birlikte okunur.^[1,6]

Atriyal aritmi, özellikle daha ileri yaşta kapatılan ASD’de daha sık izlenebilir. Yeni atriyal fibrilasyon işlem sonrası görülebilir; kalıcı ritim bozukluğu olanlarda kapama tek başına sinüs ritmini geri getirmez. Kapama, gelecekteki tüm ritim sorunlarını önlemez.^[1,9,15]

İyileşme, ilaçlar ve takip nasıl sürer?

İşlem sonrası gözlem süresi, aynı gün veya kısa süreli hastane izlemi ve günlük yaşama dönüş kişiden kişiye değişir. İlk günlerde kasıkta hafif ağrı veya morarma görülebilir. Giriş yerinde hızla büyüyen şişlik, durmayan kanama, şiddetli ağrı, bayılma, nefes darlığı, göğüs ağrısı veya belirgin çarpıntı olursa tıbbi değerlendirme gerekir.

Çoğu protokolde, cihaz örtünene kadar antiplatelet tedavi kullanılır. ESC 2020 cihaz sonrası bir süre antiplatelet tedavi tanımlar; süre ve ilaç seçimi evrensel bir reçete değildir. Antikoagülanlar yalnız ASD nedeniyle rutin başlamaz; atriyal fibrilasyon veya başka bir gerekçe varsa gündeme gelebilir.^[2]

Endokardit (kalp iç zarı enfeksiyonu) antibiyotik koruması, protez materyal sonrası erken dönemde veya kalan şant varsa daha uzun süre gündeme gelebilir. Bu da tek evrensel diş hekimi reçetesi değildir; güncel endokardit kılavuzu ve kişinin artığı birlikte okunur.^[2]

Kontroller cihaz konumu, kalan şant, sağ kalp boyutu, akciğer basıncı ve ritmi değerlendirir. ESC 2020, cihaz sonrası ilk iki yılda düzenli, ardından bulgulara göre daha aralıklı izlemi makul görür; erişkin yaşta, özellikle 40 yaşından sonra kapatılanlarda düzenli ACHD izlemi önerir. 2025 ACC/AHA, fizyolojik evreye göre kontrol aralıklarını kademelendirir. Takvim bu sayfadan kopyalanmamalıdır.^[1,2]

Yüzde kayma, kol veya bacakta ani güçsüzlük, konuşma bozukluğu ya da ani görme kaybı inme belirtisi olabilir. Türkiye’de 112 aranmalıdır.

Gebelik ve ileri yaş

Gebelikte hemodinamik olarak önemli onarılmamış ASD, hacim yükünü artırabilir. Küçük, yük oluşturmayan ASD çoğu gebelikte iyi tolere edilebilir. Onarılmış ASD’de gebelik komplikasyonu birçok seride düşük bildirilmiştir; bu, her gebeliğin risksiz olduğu anlamına gelmez. Ciddi pulmoner hipertansiyon veya Eisenmenger fizyolojisi gebelik için yüksek riskli kabul edilir. Bu sayfa gebelik yasağı veya evrensel “kapatıp gebe kal” kuralı yazmaz. Kapama düşünülüyorsa zamanlama, gebelik planı ve PAH varlığı birlikte ele alınır.^[1,2,13]

İleri yaş, kapamayı otomatik olarak kapatmaz veya açmaz. 40 yaşından sonra cerrahi kapamanın tıbbi izleme göre bazı klinik olayları azaltabildiği randomize bir çalışmada gösterilmiştir; bu, her yaşlı hastaya işlem yapılması anlamına gelmez. Eşlik eden hastalık, ritim, PVR ve sol kalp dolum basıncı yaştan bağımsız olarak kararın parçasıdır.^[1,5]

ASD kapatılmazsa ne olur?

Küçük ve sağ kalbi yüklemeyen bir ASD kapatılmazsa çoğu kişide sorun gelişmeyebilir.^[4]

Anlamlı sol-sağ şant sürerse sağ kalp hacim yükü, efor kapasitesinde azalma, atriyal aritmi ve bazı kişilerde pulmoner vasküler hastalık riski devam eder. Kapama yapılmaması, mutlaka Eisenmenger gelişeceği anlamına gelmez. Kapama yapılması da gelecekteki tüm ritim sorunlarını veya inme nedenlerini ortadan kaldırmaz.^[1,2]

Karar “deliği kapatmak” ile “hiçbir şey yapmamak” arasında değil; tam kapama, fenestre kapama, PAH tedavisi ve izlem seçenekleri arasında kişiselleştirilir.

Değerlendirme ve karar

ASD kapama kararı, “kalpte delik var” cümlesine dayanmaz. Defekt türü, rim ve pulmoner venler, Qp:Qs ve sağ karıncık boyutu, PVR basamağı, sol kalp dolum basıncı, ritim ve kişinin tercihleri birlikte ele alınır. ESC 2020 ile 2025 ACC/AHA aynı yönde konuşsa da PVR eşiğini aynı sayıyla yazmaz.^[1,2,3]