Alkol Septal Ablasyonu Nedir?

Alkol septal ablasyonu (ASA), ilaç tedavisine rağmen belirgin yakınmaları süren ve kalbin sol karıncık çıkış yolunda anlamlı dinamik tıkanıklık bulunan seçilmiş obstrüktif hipertrofik kardiyomiyopati hastalarında değerlendirilen kateter temelli bir septal azaltma tedavisidir. İşlemde, kalınlaşmış septumun tıkanıklığa katkıda bulunan sınırlı bölümünü besleyen uygun küçük koroner dala kontrollü miktarda etanol verilir. Oluşturulan planlı ve sınırlı miyokard hasarı ile zaman içindeki yeniden şekillenmenin sol ventrikül çıkış yolu basınç farkını azaltması amaçlanır.^[1,2,5]

Hipertrofik kardiyomiyopati ve LVOT obstrüksiyonu nedir?

Hipertrofik kardiyomiyopati (HCM), kalp kasının başka bir yüklenme nedeni ile tam açıklanamayacak biçimde kalınlaştığı, çoğu zaman genetik özellikler taşıyan bir kalp kası hastalığıdır. Hastalık yalnız septum kalınlığından ibaret değildir. Kalbin gevşemesi, mitral kapak hareketi, kalp içi basınçlar, ritim ve bazı hastalarda ani kardiyak ölüm riski ayrı ayrı değerlendirilir.^[1,2]

Kalınlaşan bazal septum ile mitral kapağın sistolik öne hareketi (SAM) bazı hastalarda sol ventrikülden aortaya kan çıkışını dinamik olarak daraltabilir. Bu bölge sol ventrikül çıkış yolu, ölçülen basınç farkı ise LVOT gradyanı olarak adlandırılır. Gradyan istirahatte düşükken Valsalva manevrası, ayağa kalkma veya egzersizle artabilir. Bu nedenle tek bir dinlenme ekokardiyografisi obstrüksiyonun bütün klinik etkisini göstermeyebilir.^[1,2]

LVOT obstrüksiyonu eforla nefes darlığı, göğüs ağrısı, baş dönmesi, bayılma, çarpıntı veya efor kapasitesinde azalma ile ilişkili olabilir. Aynı yakınmalar ritim bozukluğu, koroner hastalık, kalp yetersizliği, akciğer hastalığı veya başka nedenlerden de kaynaklanabilir. Tedavi kararı yalnız gradyan sayısına değil, yakınmanın obstrüksiyonla ilişkisine dayanır.

Alkol septal ablasyonu nasıl etki eder?

İşlem sırasında koroner anjiyografi ile septumu besleyen küçük septal perforatör dallar görüntülenir. Uygun görülen dala bir kılavuz tel ve balon kateter ilerletilir. Balon damarı geçici olarak kapatırken, kateterden verilen ekokardiyografi kontrastı ile bu damarın beslediği miyokard bölgesi görüntülenir. Hedef alanın tıkanıklığa katkıda bulunan bazal septumla uyumlu olduğu ve sağ ventrikül, papiller kas ya da başka istenmeyen bölgelere yayılım bulunmadığı doğrulanırsa kontrollü miktarda etanol uygulanır.^[5]

Etanol, hedef septal dokuda planlı ve sınırlı bir infarktüs oluşturur. İlk anda kasılmanın azalması, sonraki haftalar ve aylarda ise iyileşme–nedbeleşme ve yeniden şekillenme ile septal kütlenin azalması beklenir. Dolayısıyla mekanizma “kalp kasını eritmek” değildir; hedef dokuda kontrollü hasar oluşturulmasıdır. Bu nedenle göğüs ağrısı, kalp kası enzimlerinde yükselme ve EKG değişiklikleri işlemin öngörülen biyolojik etkisinin bir parçası olabilir, ancak ekip hedef dışı hasar ve komplikasyonları ayrıca izler.^[1,5]

Ritim ablasyonundan farkı nedir?

Alkol septal ablasyonu ile kalp ritim bozuklukları için yapılan kateter ablasyonu aynı işlem değildir.

• Ritim ablasyonu, aritmiyi başlatan veya sürdüren elektriksel odağı, yolu ya da devreyi hedefler; radyofrekans, kriyoenerji veya pulsed field ablation gibi yöntemler kullanılabilir.
• Alkol septal ablasyonu, obstrüktif HCM'de septal kalınlaşma ve buna bağlı dinamik LVOT obstrüksiyonunu azaltmayı hedefler; etanol uygun septal koroner dala verilir.

ASA, atriyal fibrilasyon veya başka bir aritmiyi tedavi etmek için yapılmaz. HCM hastasında ritim bozukluğu varsa ritim ve ani ölüm riski ayrıca değerlendirilir; ASA bu değerlendirmelerin veya gerektiğinde ICD tedavisinin yerini almaz.^[1,2]

Kimlerde değerlendirilebilir?

Güncel kılavuzlar septal azaltma tedavisini, en uygun ilaç tedavisine rağmen günlük yaşamı belirgin etkileyen yakınmaları süren obstrüktif HCM hastalarında deneyimli, kapsamlı HCM merkezlerinde değerlendirmeyi önerir.^[1,2] Karar için genellikle aşağıdaki bileşenlerin birlikte bulunması beklenir:

• HCM tanısının ve dinamik obstrüksiyon mekanizmasının doğrulanması
• Obstrüksiyonla ilişkili, ilaç tedavisine rağmen süren belirgin efor kısıtlılığı veya başka klinik yakınmalar
• İstirahatte veya fizyolojik provokasyonla klinik olarak anlamlı, çoğunlukla 50 mmHg veya üzerinde LVOT gradyanı
• ASA'nın hedefleyebileceği uygun bazal septal bölge ve uygun septal perforatör koroner anatomi
• Mitral kapak, papiller kas veya başka yapısal sorunların tek başına ASA ile düzeltilmesini beklemenin gerçekçi olması
• ASA, cerrahi miyektomi ve ilaç seçeneklerinin yarar–sınırlılıklarının ortak karar süreciyle tartışılması^[1,2]

50 mmHg eşiği tek başına işlem endikasyonu değildir. Belirtisiz hastada, yalnız bir ölçümü düşürmek veya yaşam süresini uzatmak amacıyla rutin septal azaltma tedavisi önerilmez. Kılavuzlar, septal azaltmanın tek başına sağkalımı iyileştirmek amacıyla yapılmasını destekleyecek yeterli kanıt bulunmadığını belirtir.^[1]

Kimlerde uygun olmayabilir?

ASA aşağıdaki durumlarda uygun olmayabilir veya cerrahi seçenek daha güçlü biçimde gündeme gelebilir:

• Non-obstrüktif HCM veya yakınmalarla ilişkisi gösterilemeyen düşük gradyan
• İlaç tedavisi düzenlenmeden yapılan erken işlem değerlendirmesi
• Uygun hedef septal perforatör damarın bulunmaması
• Hedef damarın kontrastla istenmeyen miyokard bölgelerini de beslediğinin görülmesi
• Çok kalın septum veya çok yüksek gradyan nedeniyle yeterli etkinin beklenmemesi
• Belirgin mitral kapak hastalığı, anormal papiller kas, uzamış mitral yaprakçık, subaortik membran, ciddi koroner hastalık veya aynı seansta cerrahi düzeltme gerektiren başka kalp hastalığı
• İşlem öncesi iletim bozuklukları nedeniyle kalıcı kalp bloğu riskinin yüksek olması
• Gebelik, aktif enfeksiyon, kontrolsüz kanama riski veya kontrast/koroner girişim açısından kabul edilemez başka klinik durumlar

Her madde mutlak yasak anlamına gelmez. Uygunluk, HCM ekibi tarafından bireysel olarak belirlenir.^[1,2]

İlaç tedavisi, miyozin inhibitörü, ASA ve miyektomi nasıl ayrılır?

Obstrüktif HCM'de ilk yaklaşım çoğu hastada kalp hızını ve kasılmayı etkileyen ilaçların, eşlik eden hastalıkların ve yaşam biçimiyle ilgili tetikleyicilerin düzenlenmesidir. Güncel kılavuzlar beta blokerler, uygun non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri, seçilmiş durumlarda disopiramid veya erişim ve uygunluğa göre kardiyak miyozin inhibitörü gibi seçenekleri tanımlar.^[1,2]

İlaçlara rağmen belirgin yakınmaları süren hastada septal azaltma gündeme geldiğinde iki temel yaklaşım vardır:

Cerrahi septal miyektomi

Cerrah, kalınlaşmış septal dokuyu doğrudan çıkarır. Aynı seansta mitral kapak, papiller kas, koroner arter veya kapak hastalığı gibi ek anatomik sorunların düzeltilmesine imkân verir. Deneyimli merkezlerde geniş anatomi yelpazesine uygulanabilir ve gradyan azalması çoğu zaman daha belirgindir. Buna karşılık sternotomi, kalp-akciğer makinesi ve cerrahi iyileşme süreci gerektirir.^[1]

Alkol septal ablasyonu

Kateter yoluyla yapılır, sternotomi gerektirmez ve hastanede kalış daha kısa olabilir. İleri yaş, kırılganlık veya ciddi eşlik eden hastalıklar cerrahi riski kabul edilemez artırıyorsa; koroner anatomi uygunsa ve işlem deneyimli bir HCM merkezinde yapılabiliyorsa tercih edilen invaziv strateji hâline gelebilir.^[1] Buna karşılık kalıcı kalp pili ve tekrar septal azaltma gereksinimi miyektomiye göre daha sık; çok kalın septum, çok yüksek gradyan veya ek yapısal sorunlarda etkinlik daha sınırlı olabilir.^[1,3,7,8]

ASA mı, miyektomi mi daha etkilidir?

Bu sorunun bütün hastalar için tek yanıtı yoktur. Cerrahi miyektomi ile ASA'yı karşılaştıran randomize çalışma bulunmaz; mevcut verilerin çoğu farklı yaş, hastalık yükü ve anatomik özellikleri olan hastaların gözlemsel karşılaştırmalarına dayanır. ASA uygulanan hastalar çoğu seride daha yaşlı ve daha fazla eşlik eden hastalığa sahiptir. İstatistiksel düzeltme ölçülemeyen bütün farkları ortadan kaldıramaz.^[1,3,7,8]

Kılavuz ve güncel gözlemsel verilerin ortak yönü şöyledir:

• Her iki yöntem de uygun seçilmiş hastalarda yakınmaları ve LVOT gradyanını azaltabilir.^[1–4]
• Miyektomi gradyanı daha fazla azaltabilir ve tekrar girişim gereksinimi daha düşüktür.^[1,7,8]
• ASA'da kalıcı kalp pili gereksinimi daha yüksektir.^[1,6–8]
• ASA sternotomiden kaçınma ve daha kısa hastane yatışı avantajı sağlayabilir.^[1]
• Uzun dönem sağkalım karşılaştırmaları çelişkilidir. Bazı analizler benzer sonuçlar bildirirken, bazı geniş merkez verileri veya uzun takip alt grupları miyektomi lehine fark göstermiştir; hasta seçimi ve merkez etkisi kesin nedensel yorum yapılmasını engeller.^[1,3,7,8]

Bu nedenle yaş tek başına yöntem seçtirmez. Anatomik uygunluk, cerrahi risk, eşlik eden düzeltilebilir kalp hastalığı, ileti sistemi riski, tekrar işlem olasılığı ve hastanın bilgilendirilmiş tercihi birlikte değerlendirilir.

İşlem öncesi hangi değerlendirmeler yapılır?

Planlama çoğunlukla aşağıdaki başlıkları içerir:

1. HCM tanısının, aile öyküsünün ve olası genetik bağlamın gözden geçirilmesi
2. Yakınmaların türü, eforla ilişkisi ve günlük yaşama etkisinin belgelenmesi
3. İstirahat ve Valsalva/ayakta durma/egzersiz gibi uygun provokasyonla ekokardiyografi
4. Septum, SAM, mitral kapak, papiller kaslar ve subvalvüler yapıların ayrıntılı değerlendirilmesi
5. Kardiyak manyetik rezonans ile hipertrofi dağılımı, fibrozis ve alternatif tanıların incelenmesi
6. Koroner arter hastalığı ve septal perforatör anatominin değerlendirilmesi
7. EKG, ritim izlemi ve mevcut sağ/sol dal bloğu veya AV ileti bozukluğunun kaydedilmesi
8. Ani kardiyak ölüm riski ve ICD gereksiniminin ASA'dan bağımsız değerlendirilmesi
9. Böbrek işlevi, kanama riski, kontrast alerjisi, kullanılan antikoagülan ve antiplatelet ilaçların planlanması
10. ASA, miyektomi ve ilaç seçeneklerinin HCM ekibinde karşılaştırılması^[1,2,5,6]

İlaçlar, özellikle kan sulandırıcılar, hastanın kendi kararıyla kesilmemelidir. Yazılı işlem planı merkez ve kişisel risklere göre değişir.

Alkol septal ablasyonu nasıl yapılır?

Uygulamanın ayrıntıları merkez protokolü ve anatomiye göre değişebilse de genel basamaklar şöyledir:

1. Damar yolu açılır; lokal anestezi ile sedasyon gereksinimi belirlenir.
2. Kalpte yavaşlama veya tam blok gelişme olasılığına karşı geçici kalp pili kateteri yerleştirilebilir.
3. Çoğunlukla el bileği veya kasık atardamarından koroner damarlara ulaşılır.
4. Koroner anjiyografi ile septal perforatör dallar belirlenir.
5. Uygun küçük dala kılavuz tel ve kısa balon kateter ilerletilir; balon şişirilerek dal geçici kapatılır.
6. Balonun içinden ekokardiyografi kontrastı verilerek hedeflenen septal miyokard alanı görüntülenir.
7. Kontrast dağılımı uygun değilse o dala alkol verilmez; başka damar değerlendirilir veya işlem sonlandırılabilir.
8. Hedef doğrulanırsa kontrollü ve sınırlı miktarda etanol yavaşça uygulanır.
9. Gradyan, EKG, ritim, koroner akım ve klinik durum yeniden değerlendirilir.
10. Damar giriş yeri kapatılır; hasta ritim ve ileti bozuklukları açısından yakın izleme alınır.^[1,5]

İşlemin başlanmış olması alkol verileceğini garanti etmez. Uygun hedef damar veya güvenli kontrast dağılımı bulunamazsa işlemi tamamlamamak doğru güvenlik kararı olabilir.

İşlem sırasında ne hissedilebilir?

Damar girişinde kısa süreli yanma veya baskı hissedilebilir. Etanolün oluşturduğu planlı miyokard hasarı sırasında göğüs ağrısı, sıkışma, bulantı veya ritim değişikliği olabilir. Ağrı ve dolaşım durumu ekip tarafından izlenir ve uygun tedavi verilir. “Tamamen ağrısızdır” veya “hiçbir şey hissedilmez” gibi kesin ifadeler doğru değildir.

Riskler ve olası komplikasyonlar nelerdir?

ASA invaziv bir koroner işlemdir ve risk sıfır değildir. En önemli özgül risk, kalbin elektriksel ileti sisteminin hedef septuma yakınlığı nedeniyle ileri derece AV blok veya tam kalp bloğu gelişmesidir. Geçici blok düzelebilir; bazı hastalarda kalıcı kalp pili gerekir. Büyük bir risk modeli çalışmasında tam blokla ilişkili bulgular arasında ileri yaş, işlem öncesi sol dal bloğu ve işlem sırasında/sonrasında gelişen belirli ileti değişiklikleri yer almıştır; bu model bireysel hekim değerlendirmesinin yerine geçmez.^[6]

Diğer olası komplikasyonlar şunlardır:

• Yeni sağ/sol dal bloğu, PR uzaması veya başka ileti değişiklikleri
• Ventriküler ya da supraventriküler ritim bozuklukları
• Hedef dışı miyokarda alkol ulaşması ve istenmeyen infarktüs
• Koroner spazm, diseksiyon, pıhtı veya damar hasarı
• Damar giriş yerinde kanama, hematom, psödoanevrizma veya daha ciddi damar sorunu
• Kalp zarında sıvı birikmesi ve nadiren tamponad
• Ventriküler septal defekt
• Mitral yetersizlikte istenmeyen değişiklik
• İnme veya geçici iskemik atak
• Kontrast ilişkili böbrek hasarı ya da alerjik reaksiyon
• Enfeksiyon
• Acil cerrahi veya başka girişim gereksinimi
• Çok nadiren ölüm^[1,2]

Risk listesi kişisel risk hesabı değildir. Yaş, septal kalınlık, koroner anatomi, mevcut ileti bozuklukları, böbrek işlevi, eşlik eden kalp hastalıkları ve merkez deneyimi riski değiştirir.

İşlem sonrası hastane ve iyileşme süreci

İşlem sonrasında hasta çoğunlukla ritim monitöründe izlenir. İleti bozukluğu hemen ortaya çıkabileceği gibi gecikebilir; bu nedenle gözlem süresi basit koroner anjiyografiden daha uzun olabilir. Geçici kalp pili, klinik ve EKG bulgularına göre belirli süre tutulabilir.^[1,6]

Göğüs rahatsızlığı, yorgunluk, damar girişinde hassasiyet ve morarma görülebilir. Taburculuk; ritmin kararlı olması, geçici pil gereksiniminin kalmaması, ağrı ve damar giriş yerinin kontrolü ile böbrek işlevi gibi değişkenlere göre planlanır. Araç kullanma, işe dönüş, ağır kaldırma ve egzersiz için kişiye özel yazılı talimat izlenmelidir.

İlaçların bir bölümünün devam etmesi işlemin başarısız olduğu anlamına gelmez. HCM yaşam boyu izlem gerektiren bir hastalıktır; ASA genetik temeli, bütün hipertrofiyi veya aritmi riskini ortadan kaldırmaz.

Sonuç ne zaman değerlendirilir?

Kateter laboratuvarında LVOT gradyanında erken azalma görülebilir; ancak nihai etki yalnız işlem sonu ölçümüyle değerlendirilmez. Hedef alandaki iyileşme ve yeniden şekillenme haftalar–aylar içinde gelişir. Yakınmalar, muayene, EKG ve istirahat/provokasyon ekokardiyografisi belirlenen aralıklarla tekrar değerlendirilir.^[1,2]

Belirtiler yeterince düzelmezse bunun nedeni kalıcı LVOT obstrüksiyonu, yanlış/eksik hedef, mitral–papiller kas anatomisi, diastolik işlev bozukluğu, ritim bozukluğu, koroner veya akciğer hastalığı gibi başka bir sorun olabilir. Yalnız gradyan sayısına bakılarak tekrar işlem kararı verilmez.

Tekrar ASA veya miyektomi gerekebilir mi?

Evet. ASA sonrasında rezidüel ya da yeniden gelişen obstrüksiyon ve yakınmalar nedeniyle tekrar ASA veya cerrahi miyektomi gerekebilir. Gözlemsel karşılaştırmalarda tekrar septal azaltma gereksinimi ASA sonrasında miyektomiye göre daha sık bildirilmiştir.^[1,7,8] İlk ASA'nın ardından cerrahi hâlâ mümkün olabilir; fakat önceki infarktüs ve ileti değişiklikleri sonraki planlamayı etkileyebilir.

İşlemden sonra ne zaman acil yardım gerekir?

Aşağıdaki durumlardan biri gelişirse acil sağlık yardımı alınmalıdır:

• Yeni başlayan, şiddetli veya geçmeyen göğüs ağrısı
• İstirahatte belirgin nefes darlığı
• Bayılma veya bayılacak gibi olma
• Çok yavaş, çok hızlı ya da uzun süren çarpıntı
• Ani konuşma bozukluğu, yüz–kol–bacak güçsüzlüğü veya görme değişikliği
• Damar giriş yerinden durmayan kanama veya hızla büyüyen şişlik
• Yüksek ateş, titreme veya giriş yerinde enfeksiyon bulguları
• İdrar miktarında belirgin azalma
• Bilinç değişikliği, soğuk terleme veya belirgin genel durum bozulması

Prof. Dr. Hakan Uçar'ın akademik bağlamı

Prof. Dr. Hakan Uçar ve çalışma arkadaşlarının 2020 tarihli prospektif gözlemsel çalışması, 107 HCM hastasında galektin‑3 düzeyi ile klinik bulgular ve öngörülen HCM ani kardiyak ölüm risk skoru arasındaki ilişkileri incelemiştir.^[9] Çalışma HCM'de fenotip ve risk değerlendirmesine yönelik akademik bir örnektir; alkol septal ablasyonunun sonucu, kişisel işlem deneyimi, üstünlük veya başarı kanıtı değildir. ASA kararı güncel kılavuzlar, ayrıntılı görüntüleme ve multidisipliner HCM değerlendirmesine dayanmalıdır.^[1,2]