TEVAR Nedir? Göğüs Aortunun Damar İçinden Tedavisi

TEVAR (torasik endovasküler aort onarımı), göğüs içindeki aortun hastalıklı bölümünü açık ameliyat yerine damarların içinden yerleştirilen kaplı bir stent-greft ile tedavi etme yöntemidir. Amaç, kan akımını hastalıklı aort duvarından uzaklaştırmak, yırtılma veya genişleme riskini azaltmak ve aortun devamlılığını sağlamaktır.^[1–3]

TEVAR sırasında hekim, çoğunlukla kasık bölgesindeki femoral arterden ince bir kateter ve taşıyıcı sistem ilerletir. Stent-greft, hastalıklı alanın öncesinde ve sonrasında sağlam aort bölümlerine açılır. Bu sağlam temas alanlarına landing zone denir.

TEVAR, her göğüs aort hastalığı için uygun değildir. Hastalığın türü, bulunduğu segment, damar çapı, yaş ve genel sağlık, aort dallarının konumu ve cihazın üretici talimatlarına (IFU) uygunluk birlikte değerlendirilir. Kılavuzlar, kararın deneyimli ve çok disiplinli bir Aort Takımı tarafından verilmesini vurgular.^[1,2]

Bu yazı aort anevrizması ve endovasküler tedavi üst sayfasının çocuk yazısıdır. Karın aortunun damar içinden onarımı olan EVAR ayrı bir işlemdir; AAA çap eşikleri, EVAR randomize sonuçları ve endoleak oranları TEVAR hastalıklarına aktarılmaz.

TEVAR hangi hastalıklarda kullanılır?

Aşağıdaki beş durum birbirinden farklıdır. Bir hastalık için elde edilen sonuçlar diğerine otomatik olarak aktarılamaz.

Dejeneratif inen torasik aort anevrizması

Anevrizma, aortun inen göğüs bölümünde zamanla gelişebilir. Dejeneratif anevrizma çoğunlukla yaşlanma, damar duvarı zayıflığı, hipertansiyon ve damar sertliği ile ilişkilidir. Tedavi kararı yalnızca çapa göre verilmez; büyüme hızı, ağrı, şekil, duvar özellikleri ve ameliyat riski de dikkate alınır.

İzlem ve tıbbi risk azaltma yeterli olabilirken, belirli koşullarda TEVAR veya açık onarım gündeme gelir. İzole inen torasik aort anevrizmasında hem TEVAR hem açık onarım için uygun olan hastalarda, kısa dönem hastane sonuçları ve iyileşme yükü açısından TEVAR’ı destekleyen kılavuz önerileri vardır; uzun dönem takip gerekliliği devam eder.^[3] Bu kanıt, tip B diseksiyon, travmatik yaralanma veya penetran aort ülseri için doğrudan sonuç kanıtı değildir.

Komplike tip B aort diseksiyonu

Aort diseksiyonu, aort duvarı tabakaları arasında yırtık oluşması ve kanın damar duvarı içinde yeni bir kanal oluşturmasıdır. Tip B diseksiyon, genellikle sol köprücük altı arterin (sol subklavyen arter) ilerisine uzanır ve çıkan aortu içermez.

Komplike tip B diseksiyon; organlara giden kanın azalması, aortta hızlı genişleme, devam eden veya kontrol edilemeyen ağrı, kanama, yırtılma ya da dolaşım bozukluğu gibi durumları ifade eder. Bu tabloda TEVAR’ın amacı çoğunlukla diseksiyonu başlatan giriş yırtığını kapatmak ve kan akımını gerçek damar kanalına yönlendirmektir. Komplike olmayan tip B diseksiyonda ise başlangıç yaklaşımı çoğu hastada kan basıncı ve kalp hızının kontrolü ile yakın görüntüleme takibidir; erken TEVAR’ın kronik komplikasyonları önleyip önlemediği konusunda kanıt boşlukları sürmektedir.^[4]

Diseksiyon sonuçları anevrizma sonuçlarıyla birleştirilmemelidir.

Penetran aort ülseri ve intramural hematom

Penetran aort ülseri, damar sertliği plağının aort duvarını derinlemesine aşındırmasıdır. İntramural hematom, çoğunlukla belirgin bir kan akımı kanalı olmadan duvar tabakaları arasında kan toplanmasıdır. Bu iki durum diseksiyondan farklıdır; ancak ilerleyerek diseksiyon, anevrizma veya yırtılmaya neden olabilir.^[5]

Belirti vermeyen ve düşük riskli özelliklere sahip olgular ilaç tedavisi ve görüntüleme ile izlenebilir. Devam eden ağrı, görüntülemede ilerleme, yırtılma bulguları veya yüksek riskli anatomik özellikler varsa TEVAR ya da başka bir onarım yöntemi düşünülebilir. Bu hastalık grubunda yüksek kaliteli karşılaştırmalı kanıt sınırlıdır.^[5]

Semptomatik penetran ülser ve intramural hematom serilerinden birinde, tanıdan sonraki 30 günde hastaların yüzde 25’inde; bir yılda ise yaklaşık yarısında girişim, tekrarlayan belirti, görüntüleme ilerlemesi, yırtılma veya ölümden oluşan olumsuz olaylar bildirilmiştir. Bu oranlar yalnızca söz konusu hasta grubuna aittir ve diğer TEVAR nedenlerine taşınamaz.^[5]

Travmatik aort yaralanması

Travmatik aort yaralanması, çoğunlukla yüksek enerjili araç kazası veya ani yavaşlama sonrası göğüs aortunda oluşan hasardır. Hasar, iç yüzeyde küçük bir yırtıktan aortun tamamen kopmasına kadar değişebilir.

Bazı düşük dereceli yaralanmalar kan basıncı kontrolü ve seri görüntüleme ile izlenebilir. Daha ciddi veya ilerleyen yaralanmalarda TEVAR sıklıkla değerlendirilir. TEVAR’ın açık cerrahiye üstünlüğünü kanıtlayan randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır; mevcut kanıtlar çoğunlukla geriye dönük kayıtlar, hasta serileri ve gözlemsel çalışmalardan gelir.^[6]

Dokuz travma merkezinin 382 hastayı içeren geriye dönük çalışmasında TEVAR uygulanan 198 hastada cihazın yanlış konumlanması yüzde 3,0, endoleak yüzde 2,5, felç yüzde 1,0 ve felçle sonuçlanan omurilik hasarı yüzde 0,5 oranında bildirilmiştir. Bu veriler belirli bir travma kohortuna aittir; elektif anevrizma veya diseksiyon hastalarına genellenemez.^[6]

Yırtılmış torasik aort hastalığı

Rüptür, aort duvarının yırtılarak kan sızdırmasıdır ve yaşamı tehdit eden acil bir durumdur. TEVAR, anatomik olarak mümkünse kanama bölgesini hızla kapatmayı amaçlayabilir. Yırtılma için TEVAR’a ilişkin kanıtlar çoğunlukla gözlemsel veri ve meta-analizlerden oluşur. Yırtılma bağlamındaki bulgular, planlı dejeneratif anevrizma onarımına aktarılmamalıdır.^[3]

Aort segmenti neden önemlidir?

Aortun her bölgesi aynı şekilde tedavi edilemez.^[1,2]

• Aort kökü: Kalp kapağı ve kalp damarlarının başlangıcına komşudur. Standart TEVAR çoğu zaman bu anatomiyi tedavi edemez.
• Çıkan aort: Kalpten çıkan ilk bölümdür. Açık cerrahi veya karma tedaviler gündeme gelebilir.
• Aort kavsi: Beyne ve kollara giden dalların çıktığı kıvrımlı bölümdür. Damarların yeniden yönlendirilmesi, dallı cihazlar veya hibrit onarım gerekebilir.
• İnen torasik aort: Standart TEVAR için en sık değerlendirilen bölgedir; yine de yeterli proksimal ve distal landing zone bulunması gerekir.
• Torakoabdominal aort: Göğüs ve karın aortunu birlikte ifade eder. Visseral dallar korunmalıdır.
• Kalıtsal bağ dokusu hastalıkları (Marfan, Loeys-Dietz): Stent-greftin tutunması ve zaman içindeki aort davranışı farklıdır. Standart TEVAR yerine açık veya aşamalı hibrit stratejiler daha uygun olabilir.^[1,2]

Kimler TEVAR için uygun, kimler uygun değildir?

TEVAR şu özelliklere sahip hastalarda seçenek olabilir: hastalığın inen torasik aortta bulunması; üstte ve altta güvenle tutunabilecek yeterli sağlam aort segmentlerinin olması; aort çapı, kıvrımları ve duvar yapısının cihaz IFU’suna uyması; kasık ve leğen kemiği damarlarının taşıyıcı sistemi geçirecek yapıda olması; hastalık riski ile işlem riskinin kabul edilebilir bir dengede bulunması; uzun dönem görüntüleme takibinin yapılabilecek olması.^[3]

Standart TEVAR şu durumlarda uygun olmayabilir: yeterli landing zone bulunmaması; aort kökü, çıkan aort veya karmaşık aort kavsi tutulumu; böbrek ve bağırsak damarlarının kapatılma riski; çok küçük, kıvrımlı, kireçli veya hasarlı femoral-iliak damarlar; kalıtsal bağ dokusu hastalığına bağlı yaygın aort duvarı zayıflığı; cihaz IFU’su dışında kalan çap veya şekil; kontrast kullanımını engelleyen ciddi böbrek yetmezliği.

“Uygun değil” kararı her zaman “tedavi edilemez” anlamına gelmez. Açık, hibrit, dallı-pencereli endovasküler veya aşamalı tedavi seçenekleri ayrıca değerlendirilebilir.

Görüntüleme ve TEVAR planlaması

CTA, damarları kontrast madde ile ayrıntılı gösteren hızlı bir incelemedir. MRA, manyetik rezonans kullanarak damar görüntüsü sağlar. Acil durumlarda CTA hız ve ayrıntılı anatomik planlama nedeniyle sık kullanılır.^[3]

TEVAR düşünülüyorsa genellikle tüm aortun yanı sıra iliak ve femoral damarları içeren ince kesitli görüntüleme gerekir. Baş-boyun damarlarının görüntülenmesi, özellikle sol subklavyen arter ve omurga-beyin dolaşımı açısından önemlidir.^[3]

Ölçülen başlıca özellikler: hastalığın segmenti; en geniş çap ve ölçüm yöntemi; büyüme hızı; proksimal ve distal landing zone; sol subklavyen arterin kapatılmasının gerekip gerekmediği; omurilik, beyin, kol ve karın organlarına giden damarlar; femoral-iliak giriş; omurilik kanlanmasının önemli kaynakları; cihaz IFU sınırları.

Sol subklavyen arterin kapatılması gerekiyorsa, bazı hastalarda bu damara kan akımını korumak için önceden veya aynı seansta yeniden kanlandırma yapılabilir. Bir sistematik derleme, bu yeniden kanlandırmanın inme ve omurilik kanlanma bozukluğu risklerini azaltabileceğini bildirmiştir; ancak kanıtların önemli bölümü randomize olmayan çalışmalardan gelir ve işlem bölgesinde ek komplikasyonlar görülebilir.^[7]

Tedavi seçenekleri nasıl karşılaştırılır?

İzlem ve tıbbi risk azaltma. Belirli aralıklarla görüntüleme, kan basıncı kontrolü, sigaranın bırakılması, kolesterol ve diğer kalp-damar risklerinin yönetilmesidir. Küçük, belirtisiz veya düşük riskli bazı hastalıklarda uygun olabilir. İzlem, aort duvarındaki mevcut hasarı ortadan kaldırmaz.

Standart TEVAR. Daha küçük cilt kesileriyle, çoğunlukla daha kısa hastane yatışı ve daha düşük erken dönem cerrahi yük ile sonuçlanabilir. Buna karşılık kontrast kullanımı, giriş yeri sorunları, endoleak, cihazın yer değiştirmesi ve yıllar içinde yeniden işlem söz konusu olabilir. TEVAR “ameliyatsız” değil, damar içinden yapılan ciddi bir aort girişimidir.

Dallı, pencereli veya hibrit onarım. Organ damarları için özel açıklıklar veya yan dallar kullanılır; hibrit onarımda önce damarlar cerrahi olarak yeniden yönlendirilebilir. Torakoabdominal anevrizmalarda teknik sonuçlar bildirilse de yeniden girişim ve sürekli takip önemli sınırlılıklardır.^[8]

Açık cerrahi. Hastalıklı aort bölümünün cerrahi olarak değiştirilmesini sağlar ve bazı anatomilerde en güvenilir veya tek uygun seçenek olabilir. Göğüs açılması, daha uzun iyileşme, akciğer sorunları, böbrek hasarı, kanama ve omurilik kanlanma bozukluğu gibi riskler taşıyabilir.

Hiçbir yaklaşım bütün hastalar için evrensel olarak üstün değildir. Dejeneratif inen torasik anevrizmada kılavuz desteği daha belirginken, travmatik aort yaralanmasında randomize çalışma yoktur; tip B diseksiyonda özellikle zamanlama konularında belirsizlikler sürmektedir.^[3,4,6] Kayıt çalışmalarında hasta seçimi, daha yeni cihazlar ve merkez deneyimi sonuçları etkileyebilir.

İşlem nasıl yapılır?

Aort Takımı; kalp-damar cerrahisi, damar cerrahisi, girişimsel radyoloji, kardiyoloji, anestezi ve gerektiğinde nöroloji, genetik ve yoğun bakım uzmanlarının görüşlerini bir araya getirebilir. Görüntüler üç boyutlu merkez çizgi rekonstrüksiyonu ile incelenebilir.^[3]

TEVAR, çoğunlukla genel anestezi veya bazı hastalarda bölgesel/yerel anestezi ile yapılabilir. Kasıkta küçük kesi veya iğne deliği yoluyla femoral artere girilir. Stent-greft görüntüleme eşliğinde planlanan konuma açılır. Gerekirse sol subklavyen arterin kanlanması korunur.

Omurilik kanlanma riski yüksek hastalarda kan basıncı hedefleri, beyin-omurilik sıvısı drenajı veya işlemi aşamalara bölme gibi önlemler değerlendirilebilir. Bu önlemlerin seçimi hastaya ve merkezin protokolüne göre değişir.^[3]

Aşağıdaki çerçeve operatör el kitabı değildir.

1. Hastalık türü, segment, landing zone ve omurilik riski planlanır.
2. Anestezi ve femoral (gerekirse ek) giriş sağlanır.
3. Stent-greft hedef konuma ilerletilir ve açılır.
4. Dallar, kaçak ve nörolojik durum kontrol edilir.
5. Yoğun bakım veya yakın izlemde bacak gücü, konuşma ve görme izlenir.

Hastanede kalış, ilaçlar ve yaşam boyu takip

İşlem sonrasında nabız, kan basıncı, böbrek işlevi, bacak dolaşımı ve nörolojik durum değerlendirilir. Hastanede kalış süresi işlemin acil olup olmamasına, ek girişimlere ve eşlik eden hastalıklara bağlıdır.

Antiplatelet veya antikoagülan gerekip gerekmediği, TEVAR’ın nedenine ve başka hastalıklara göre belirlenir; herkesin aynı ilacı kullanması gerekmez.

TEVAR sonrasında görüntüleme takibi yaşam boyudur. Damar içi tedavi kılavuzları, kontrastlı BT’nin genellikle birinci ve on ikinci aylarda, ardından yıllık yapılmasını; endoleak veya başka bir sorun varsa daha sık görüntülemeyi önermektedir.^[3]

Riskler ve komplikasyonlar

Risk, hastalığın türü ve aciliyeti, aortun kaplanan uzunluğu, sol subklavyen arterin durumu, önceki işlemler ve genel sağlıkla değişir.

• İnme: Beyin damarlarına pıhtı veya materyal gitmesi ya da beyin kan akımının etkilenmesi.
• Omurilik iskemisi ve parapleji: Omuriliğe giden kanın azalması; uzun segment kapama ve önceki aort işlemleriyle risk artabilir.
• Geriye doğru tip A diseksiyon: Yırtığın kalbe doğru ilerlemesi; nadir fakat ciddidir.
• Rüptür: İç kanama ve acil ameliyat gereksinimi.
• Endoleak: Kanın stent-greft çevresinden sızması; bazıları izlenir, bazıları ek işlem gerektirir.
• Graft migrasyonu: Stent-greftin planlanan yerden kayması.
• Giriş damarı yaralanması, embolizasyon, böbrek/kontrast hasarı, mezenterik iskemi, enfeksiyon, yeniden girişim, açık ameliyata dönüş.

Acil durum uyarısı

Segment ve hastalığa göre karar yolu

1. Hastalık tanımlanır: dejeneratif inen torasik anevrizma, komplike tip B diseksiyon, penetran ülser/intramural hematom, travmatik yaralanma veya rüptür.
2. Aciliyet değerlendirilir. Rüptür, organ dolaşım bozukluğu, ilerleyen travma, kontrol edilemeyen ağrı veya hızlı genişleme varsa erken onarım gerekebilir.
3. Aort segmenti belirlenir. İnen torasik aortla sınırlıysa standart TEVAR anatomik olarak mümkün olabilir. Kök, çıkan aort, kavs veya torakoabdominal tutulumda açık, hibrit veya dallı-pencereli yaklaşım değerlendirilir.
4. Landing zone, sol subklavyen arter ve visseral dallar incelenir.
5. Giriş damarları ve cihaz IFU’su kontrol edilir.
6. Omurilik ve organ kanlanması için risk azaltma planı yapılır.
7. Doğal hastalık riski, işlem riski, yeniden girişim ve yaşam boyu takip yükü hasta ile karşılaştırılır.

Aort Takımı’na sorulacak sorular

• Aort hastalığımın tam adı ve bulunduğu segment nedir? Acil mi, erken mi, planlı mı?
• TEVAR’ın amacı nedir: kanamayı durdurmak, diseksiyon girişini kapatmak veya genişlemeyi önlemek mi?
• Standart TEVAR için landing zone yeterli mi? Sol subklavyen arter kapanacak mı?
• Femoral ve iliak damarlar giriş için uygun mu? Cihaz IFU’suna uygunluk nasıl değerlendirildi?
• Açık, hibrit, dallı-pencereli onarım ve izlem seçeneklerinin artıları ve eksileri nelerdir?
• Omurilik kanlanma bozukluğu, inme, böbrek hasarı ve yeniden işlem riskim nasıl değerlendiriliyor?
• İlk görüntüleme ne zaman yapılacak ve yaşam boyu takip programım nasıl olacak?

Kanıtların sınırları

TEVAR hakkındaki kanıtlar tek tip değildir. Dejeneratif inen torasik aort anevrizması için kılavuzlar ve karşılaştırmalı veriler bulunmakla birlikte, birçok çalışma farklı risk profillerindeki hastaları içermektedir. Komplike tip B diseksiyonda TEVAR önemli bir seçenek olsa da, akut dönemin zamanlaması, komplike olmayan diseksiyonda erken girişim ve kronik diseksiyonda açık cerrahiyle karşılaştırma konularında görüş birliği sınırlıdır.^[4]

Penetran aort ülseri ve intramural hematomda yüksek kaliteli kanıt azdır.^[5] Travmatik aort yaralanması için TEVAR ve açık onarımı doğrudan karşılaştıran randomize kontrollü çalışma yoktur.^[6] Rüptür verileri çoğunlukla acil durum kayıtlarına dayanır. Gözlemsel çalışmalarda daha uygun anatomisi olan hastaların TEVAR grubunda toplanması sonuçları etkileyebilir. Cihaz tasarımları ve merkez deneyimi zaman içinde değişmiştir.

Prof. Dr. Hakan Uçar bağlamı

Bu paket için doğrulanabilen kaynaklar arasında Prof. Dr. Hakan Uçar’a ait doğrulanmış bir TEVAR sonuç yayını bulunmamaktadır. Belirli bir cihaz, işlem sayısı veya başarı oranı atfedilmemektedir. EVAR veya karın aort anevrizması yayınları TEVAR kanıtı olarak kullanılmaz.