Kireçli (Kalsifik) Koroner Lezyon Tedavisi Nasıl Planlanır?

Kireçli koroner lezyon, kalbi besleyen koroner damarın duvarındaki plağın içinde belirgin kalsiyum birikmesiyle oluşan sert bir darlık bölgesidir. Tıbbi metinlerde kalsifik koroner lezyon olarak da adlandırılır. Bu yapı damarın esnekliğini azaltabilir; balonun yeterince açılmasını, stentin darlığa ulaşmasını veya yerleştirilen stentin tam genişlemesini zorlaştırabilir.^[1–4]

Bu nedenle tedavinin ilk sorusu yalnızca “hangi cihaz kullanılacak?” değildir. Darlığın gerçekten tedavi gerektirip gerektirmediği, kalsiyumun yüzeysel mi derin mi olduğu, damar çevresinde ne kadar yayıldığı, lezyonun balon veya görüntüleme kateteriyle geçilip geçilemediği ve işlem sonunda stentin yeterli açılıp açılmayacağı birlikte değerlendirilir.^[2–4]

Kireçli koroner lezyon ile kalsiyum skoru aynı şey midir?

Hayır. İki kavram birbiriyle ilişkili olsa da aynı soruyu yanıtlamaz:

• Koroner arter kalsiyum skoru, çoğunlukla kontrastsız kalp BT'siyle koroner damarlardaki toplam kalsiyum yükünü ölçerek gelecekteki kalp-damar riskinin değerlendirilmesine yardımcı olur.
• Kireçli koroner lezyon, anjiyografi veya damar içi görüntüleme sırasında belirli bir darlık bölgesindeki kalsiyumun PCI ve stent işlemini nasıl etkileyebileceğini anlatır.

Yüksek kalsiyum skoru, tek başına belirli bir damara stent takılması gerektiği anlamına gelmez. Buna karşılık kalsiyum skoru daha önce ölçülmemiş bir hastada da anjiyografi sırasında tedaviyi zorlaştırabilecek yoğun kalsifik bir lezyon saptanabilir.^[2,3]

Koroner damarda kireçlenme neden önemlidir?

Kalsiyum içeren plak daha sert ve daha az esnek olabilir. Bu durum işlem sırasında farklı sorunlara yol açabilir:

• Kılavuz tel geçse bile balon veya stent darlığa ulaşamayabilir.
• Balon yüksek basınca rağmen tam açılmayabilir.
• Stent yeterince genişlemeyebilir veya damara tam yerleşmeyebilir.
• Balon ya da stent kenarında damar duvarı hasarı ve diseksiyon gelişebilir.
• Seçilmiş cihazlarda yavaş akım, damar delinmesi veya cihazın lezyonda sıkışması gibi yönteme özgü komplikasyonlar görülebilir.
• Yetersiz açılan stent, daha sonra yeniden daralma veya stent trombozu riskini artırabilir.^[1–5]

Bu risklerin varlığı, her kireçli lezyonda mutlaka özel bir cihaz kullanılacağı anlamına gelmez. Orta düzey kalsifikasyon bazen uygun balon hazırlığıyla tedavi edilebilirken, yoğun veya balonla açılamayan kalsifikasyonda ek modifikasyon yöntemleri gerekebilir.^[1–4]

Kireçlenmenin derecesi nasıl anlaşılır?

Koroner anjiyografi

Anjiyografi, kalsiyumu damar boyunca görülen radyoopak görüntüler şeklinde gösterebilir. Ancak iki boyutlu görüntü verdiği için kalsiyumun kalınlığını ve damar çevresindeki gerçek yayılımını olduğundan az gösterebilir.^[3,4]

IVUS

İntravasküler ultrason (IVUS), ses dalgalarıyla damar duvarının kesitsel görüntüsünü oluşturur. Kalsiyumun damar çevresindeki açısını, uzunluğunu ve bazı nodüler özellikleri değerlendirmeye yardımcı olur. Ses dalgasının kalsiyumun arkasına geçememesi nedeniyle kalınlık ölçümü sınırlı olabilir.^[3,4]

OCT

Optik koherens tomografi (OCT), ışık temelli yüksek çözünürlüklü görüntüleme sağlar. Kalsiyumun açısını, uzunluğunu ve çoğu durumda kalınlığını gösterebilir. Fujino OCT skoru; geniş açı, belirli uzunluk ve kalınlık özelliklerini bir araya getirerek stentin yetersiz açılma olasılığını öngörmeye yardımcı olur. Bu skor tedaviyi tek başına belirleyen mutlak bir kural değildir.^[3,4,6]

Sıradan balon neden yeterince açılmayabilir?

Balon şişirildiğinde yumuşak ve esnek plaklar daha kolay biçim değiştirir. Yoğun kalsiyum ise balon basıncına direnebilir. Balonun ortası açılmadan uçlarının genişlemesine bazen “dog-bone” görünümü denir. Böyle bir durumda basıncı kontrolsüz biçimde artırmak, lezyonu hazırlamak yerine damar duvarı hasarı riskini artırabilir.^[3,4]

Bu nedenle balonun açılmaması bir “daha çok basınç uygulama” sorunu olarak görülmez. Damar çapı, balon boyutu, kalsiyumun şekli ve derinliği yeniden değerlendirilir; gerekiyorsa farklı bir balon veya başka bir kalsiyum modifikasyon yöntemi seçilir.^[3,4]

Kireçli koroner lezyonda hangi yöntemler kullanılabilir?

Non-kompliyan (NC) balon

Yöntemi incele →

NC balonlar basınç arttıkça çapı sınırlı değişen, kontrollü genişletme amacıyla kullanılan balonlardır. Orta düzey kalsifikasyonda ilk hazırlık veya stent sonrası genişletme için kullanılabilir. Balon lezyondan geçemiyor ya da tam açılmıyorsa başka yöntem gerekebilir.^[3,4]

Süper yüksek basınçlı balon

Yöntemi incele →

Çift katmanlı süper yüksek basınçlı balonlar, standart NC balonla açılamayan fakat balonun geçebildiği seçilmiş lezyonlarda değerlendirilebilir. Kullanılabilecek basınç cihazın kendi tasarımına ve kullanım talimatına bağlıdır; bütün balonlara genellenemez. Eksen dışı veya uygun olmayan şişirme damar hasarı riskini artırabilir.^[3,4,9]

Scoring ve cutting balon

Scoring balonu incele →

Cutting balonu incele →

Scoring balon, balon yüzeyindeki dış elemanlarla kuvveti belirli çizgiler üzerinde yoğunlaştırır. Cutting balon ise küçük kesici elemanlarla plak yüzeyinde kontrollü çizgisel değişiklik oluşturmayı amaçlar. İki cihaz aynı değildir. Lezyonun geçilebilirliği, damar çapı, kıvrımlılık ve yerleşim yeri seçimi etkiler.^[3,4]

Rotasyonel aterektomi (rotablasyon)

Yöntemi incele →

Rotasyonel aterektomide, özel bir tel üzerinden ilerleyen elmas kaplı küçük bir burr yüzeysel ve sert dokuyu mikroskobik parçacıklara dönüştürerek lezyonun geçilebilirliğini ve genişletilebilirliğini artırmayı amaçlar. Halk arasında rotablasyon veya “damar içi matkap” olarak anılabilir; ancak işlem açık cerrahi değildir ve cihaz kalsiyumu damardan bütünüyle kazıyıp çıkarmaz.^[1,3,4]

Balonun veya görüntüleme kateterinin geçemediği çok sıkı lezyonlarda ya da yüzeysel/nodüler kalsifikasyonda değerlendirilebilir. Yavaş akım, damar hasarı, geçici ritim sorunları veya burr sıkışması gibi yönteme özgü riskleri vardır.^[1,3,4]

Orbital aterektomi

Orbital aterektomide eksantrik biçimde dönen elmas kaplı bir kron, damar içindeki yörüngesini genişleterek kalsifik plağı modifiye etmeyi amaçlar. Rotasyonel aterektomiyle aynı cihaz veya aynı kanıt grubu değildir. Damar çapı, kıvrımlılık ve lezyonun cihazla geçilebilirliği önemlidir.^[1,3,4,12]

Damar içi litotripsi (IVL)

Yöntemi incele →

Koroner intravasküler litotripsi (IVL), lezyonun içinde şişirilen özel bir balondan damar duvarına basınç dalgaları göndererek kalsiyumda çatlaklar oluşturmayı amaçlar. Balon ve kateter işlem sonunda çıkarılır; vücutta litotripsi cihazı kalmaz.^{[1,3,4,10,11,15]}

IVL için balonun lezyondan geçebilmesi gerekir. Derin ve çevresel kalsiyumda, büyük damarlarda veya başka hazırlık yöntemlerinden sonra yeterli genişleme elde edilemeyen seçilmiş lezyonlarda düşünülebilir. Böbrek taşı tedavisindeki dışarıdan şok dalgası uygulamasıyla aynı işlem değildir.^[3,4]

Excimer lazer ve birleşik yöntemler

Excimer lazer, özellikle standart ekipmanın geçemediği bazı fibro-kalsifik lezyonlarda veya stent yetersiz açılımının belirli nedenlerinde değerlendirilebilir. Kanıtı diğer bazı yöntemlere göre daha sınırlıdır.^[3,4,11]

Bazen tek yöntem yeterli olmaz. Örneğin önce aterektomiyle cihazın geçebileceği bir yol oluşturulup ardından IVL ile daha derindeki kalsiyum modifiye edilebilir. Bu tür birleşik veya ardışık stratejiler her hastada rutin değildir; planlı ya da işlem sırasında ortaya çıkan gereksinime göre kullanılır.^[3,4]

Hangi yöntemin seçileceğine nasıl karar verilir?

Karar çoğunlukla şu soruların birlikte yanıtlanmasıyla verilir:

1. Lezyon balonla geçilebiliyor mu? Balonun geçemediği lezyonda IVL veya büyük balon kullanılamaz; önce daha düşük profilli veya ablasyon temelli bir yöntem gerekebilir.
2. Balon geçiyor ancak açılmıyor mu? Bu durumda süper yüksek basınçlı balon, aterotomi balonları, aterektomi veya IVL seçenekleri lezyonun yapısına göre değerlendirilebilir.
3. Kalsiyum yüzeysel mi, derin mi? Görüntüleme, yöntemin mekanizmasıyla kalsiyumun yerini eşleştirmeye yardımcı olur. Bu eşleştirmelerin önemli bölümü konsensus ve mekanik gerekçeye dayanır; her biri klinik sonuç RCT'siyle doğrulanmış değildir.^[3,4]
4. Kalsifik nodül var mı? Nodüler yapılar stent açılımını ve uzun dönem sonucu etkileyebilir; görüntüleme ve özel hazırlık gerekebilir.
5. Damar kıvrımlı, ostial, bifurkasyon veya sol ana koroner mi? Yan dal telinin korunması, cihazın ilerletilmesi ve damar çapı yöntem seçimini değiştirir.
6. Daha önce stent yerleştirilmiş mi? Kalsiyuma bağlı stent yetersiz açılımı ile stent içinde yeni doku büyümesi aynı sorun değildir; IVUS/OCT ile mekanizma ayrımı önemlidir.^[5]
7. Hasta akut kalp krizi mi geçiriyor? Pıhtı yükü, kan akımı, hemodinamik durum ve işlemin aciliyeti planı değiştirir.

Bilimsel çalışmalar ne gösteriyor?

Kireçli koroner lezyon çalışmalarının önemli bölümü cihazın lezyondan geçmesi, balonun açılması, kalsiyum çatlağı, artık darlık ve minimum stent alanı gibi işlemsel veya görüntüleme sonuçlarını ölçer. Bu sonuçlar önemlidir; ancak tek başına ölüm, kalp krizi veya tekrar girişim azalması anlamına gelmez.^[3,4,16]

• PREPARE-CALC, ağır kalsifik lezyonlarda başlangıç rotasyonel aterektomi stratejisinin modifiye balonlara göre daha yüksek strateji başarısı sağladığını gösterdi. İki yıllık takipte klinik sonlanımlarda belirgin bir üstünlük gösterilmedi.^[7,8]
• ISAR-CALC, standart NC balonla yeterince açılamayan lezyonlarda süper yüksek basınçlı balonun scoring balona göre daha büyük son lümen ve daha az artık darlık sağlayabildiğini gösterdi. Çalışma uzun dönem ölüm veya kalp krizi üstünlüğünü değerlendirecek büyüklükte değildi.^[9]
• ROTA.shock çalışmasında IVL, minimum stent alanı bakımından rotasyonel aterektomiye daha kötü değildi; stent genişlemesi iki grupta benzerdi.^[10]
• ROLLER COASTR-EPIC22, rotasyonel aterektomi, IVL ve excimer lazeri karşılaştırdı. IVL, OCT ile ölçülen stent genişlemesinde rotasyonel aterektomiye daha kötü değildi; lazer, niyetlenen tedavi analizinde belirlenen sınırı karşılamadı. Çalışma klinik olay üstünlüğü göstermek için tasarlanmamıştı.^[11]
• ECLIPSE, her iki stratejiye de uygun görülen 2.005 hastada rutin orbital aterektominin balon anjiyoplastisine göre bir yıllık hedef damar başarısızlığını azaltmadığını ve minimum stent alanını anlamlı biçimde artırmadığını gösterdi.^[12]
• CALIPSO, OCT rehberli lezyon değerlendirme ve hazırlık algoritmasının anjiyografi rehberli yaklaşıma göre stent yerleşimi ve genişlemesiyle ilgili görüntüleme sonuçlarını iyileştirdiğini gösterdi. Uzun dönem klinik olay azalması henüz kanıtlanmış değildir.^[13]
• BALI, geleneksel hazırlığa IVL eklenmesinin bir yıllık birleşik işlemsel/klinik sonucu azalttığını gösterdi; fark büyük ölçüde OCT ile ölçülen artık alan darlığındaki azalmadan kaynaklandı ve güvenlik sonlanımları farklı değildi.^[14]
• DISRUPT CAD I–IV, IVL'nin seçilmiş ağır kalsifik lezyonlarda uygulanabilirliğini ve işlemsel başarısını destekledi. Bu program aktif karşılaştırıcılı randomize çalışma değil, tek kollu performans hedefli çalışma dizisidir; başka cihazlara üstünlük kanıtlamaz.^[15]

2025 tarihli 31 randomize çalışmanın sistematik incelemesinde, incelenen lezyon hazırlığı yöntemlerinden hiçbirinin tüm nedenlere bağlı ölüm veya ciddi advers olaylar bakımından kanıtlanmış üstünlüğü gösterilmedi. Çalışmaların çoğu bu klinik sonuçlar için yeterli güce sahip değildi.^[16]

İşlem genel olarak nasıl yapılır?

Kalsiyum modifikasyonu, koroner anjiyografi ve PCI'nin yapıldığı kateter laboratuvarında gerçekleştirilir. Genel süreç şöyledir:

1. Klinik karar: Şikâyetler, iskemi, damar anatomisi ve ilaç tedavisi değerlendirilerek PCI gereksinimi belirlenir.
2. Damar girişi: El bileğindeki radial arter veya kasıktaki femoral arter lokal anesteziyle hazırlanır.
3. Anjiyografi: Darlığın yeri, kan akımı ve görünür kalsifikasyon incelenir.
4. Kılavuz tel: İnce tel darlığın ötesine ilerletilir.
5. Görüntüleme: Uygunsa IVUS veya OCT ile damar çapı ve kalsiyum morfolojisi değerlendirilir.
6. Lezyon hazırlığı: Seçilen balon, aterektomi, IVL veya lazer yöntemi uygulanır. Gerekirse yöntem değiştirilir ya da birleştirilir.
7. Sonucun kontrolü: Balonun açılması, lümen kazanımı ve varsa kalsiyum çatlağı değerlendirilir.
8. Stent/diğer tedavi: Çoğu de novo lezyonda uygun stent yerleştirilip genişletilir. Seçilmiş durumlarda farklı tedavi stratejileri değerlendirilebilir.
9. Son görüntüleme: Kan akımı, stent açılımı, kenar diseksiyonu ve damar bütünlüğü kontrol edilir.
10. Takip: Giriş yeri, kalp ritmi, tansiyon, göğüs ağrısı ve genel klinik durum izlenir.

İşlemin süresi ve kullanılan ekipman lezyonun sayısına, yerine, geçilebilirliğine ve işlem sırasında elde edilen sonuca göre değişir. Hasta çoğunlukla uyanıktır. Balon şişirilirken kısa süreli göğüs baskısı hissedilebilir; hasta hissettiği ağrı veya rahatsızlığı ekibe bildirmelidir.^[17]

Kalsiyum modifikasyonundan sonra her zaman stent takılır mı?

Kireçli yeni koroner lezyonların PCI tedavisinde kalsiyum modifikasyonu çoğunlukla stentin uygun biçimde yerleştirilebilmesi için yapılır. Balon, aterektomi veya IVL cihazı damar içinde kalmaz; işlemin sonunda çoğu hastada ilaç salınımlı stent yerleştirilir.^[1–4]

Ancak her koroner darlık PCI veya stent gerektirmez. Ayrıca seçilmiş lezyonlarda ilaçlı balon gibi implant bırakmayan stratejiler değerlendirilebilir. Bu karar; klinik tablo, damar çapı, lezyon hazırlığı sonrası sonuç, diseksiyon, kan akımı ve yeniden kapanma riski dikkate alınarak verilir.

Önceden yerleştirilmiş bir stent kalsiyum nedeniyle yetersiz açılmışsa sorun yeni bir lezyondan farklıdır. Yeni stent eklemeden önce mekanizmanın IVUS/OCT ile değerlendirilmesi ve mevcut stentin genişletilmesi hedeflenir.^[5]

İşlemin riskleri nelerdir?

Risk, kullanılan tekniğin yanında hastanın yaşı, böbrek fonksiyonu, kalp kasılma gücü, akut kalp krizi varlığı, damar anatomisi ve işlemin aciliyetiyle değişir. Olası komplikasyonlar şunlardır:^[1–5,17]

• Bilek veya kasık giriş yerinde morarma, kanama ya da damar hasarı,
• Kontrast maddeye bağlı alerjik reaksiyon veya böbrek fonksiyonunda bozulma,
• Koroner damarda diseksiyon, ani kapanma veya delinme,
• Yavaş akım ya da no-reflow,
• Geçici ritim bozukluğu veya iletim problemi,
• Kullanılan cihazın lezyonda sıkışması, balonun hasar görmesi veya tel sorunu,
• Kalp krizi, acil ek girişim veya nadiren acil cerrahi gereksinimi,
• Stentin yetersiz açılması, yeniden daralma veya stent trombozu,
• İnme veya ölüm gibi seyrek fakat ciddi komplikasyonlar.

Belirli bir çalışmadaki komplikasyon oranı her hastanın kişisel riskini göstermez. Çünkü çalışmalara alınan lezyonların yapısı, kullanılan cihaz, operatör deneyimi ve olay tanımları birbirinden farklıdır.^[3,4,16]

İşlem öncesi ve sonrası

İşlem öncesinde nelere dikkat edilir?

• Kullanılan bütün ilaçlar, özellikle antiplateletler, antikoagülanlar ve diyabet ilaçları ekibe bildirilmelidir.
• Bilinen kontrast madde, ilaç veya lateks alerjileri söylenmelidir.
• Böbrek hastalığı, diyaliz, kanama öyküsü ve önceki koroner işlemler paylaşılmalıdır.
• Açlık ve sıvı alımı konusunda işlemi yapacak merkezin talimatı izlenmelidir.
• İlaçlar hekim önerisi olmadan kesilmemeli veya eklenmemelidir.
• Önceki anjiyografi, stent kartı ve görüntüleme kayıtları varsa değerlendirmeye getirilmelidir.^[17]

İşlem sonrasında nelere dikkat edilir?

Takip süresi, işlemin planlı veya acil olması, kullanılan giriş yolu, işlem karmaşıklığı, böbrek fonksiyonu ve komplikasyon bulunup bulunmamasına göre değişir. Aynı gün taburculuk bazı seçilmiş ve komplikasyonsuz hastalarda mümkün olabilir; yoğun kalsiyum modifikasyonu yapılan her hasta için evrensel bir kural değildir.^[17–19]

Taburculuk sonrasında:

• Reçete edilen antiplatelet ve diğer kalp ilaçları belirtilen biçimde kullanılmalıdır.
• Bilek veya kasık giriş yerinde artan şişlik, kızarıklık, akıntı ve kanama izlenmelidir.
• Ağır kaldırma, araç kullanma, işe dönüş ve egzersiz zamanı kişisel taburculuk talimatına göre planlanmalıdır.
• Kontrol randevusu ve varsa kardiyak rehabilitasyon planı aksatılmamalıdır.
• Sigaranın bırakılması, kolesterol, tansiyon ve diyabet kontrolü tedavinin devamıdır.

Yabancı hasta rehberlerindeki sabit süreler Türkiye'de herkes için bağlayıcı kural değildir. Kişisel taburculuk belgesi ve işlemi yapan ekibin önerisi önceliklidir.^[17–19]

Hangi belirtilerde acil yardım gerekir?

Aşağıdaki durumlardan biri gelişirse rutin kontrol beklenmemelidir:

• Yeni başlayan veya dinlenmekle geçmeyen şiddetli göğüs ağrısı,
• Belirgin nefes darlığı, bayılma veya soğuk terleme,
• Bilek ya da kasık giriş yerinde basıyla durmayan kanama veya hızla büyüyen şişlik,
• İşlem yapılan taraftaki el veya ayakta soğukluk, solukluk, morarma ya da uyuşma,
• Yeni gelişen konuşma bozukluğu, yüzde kayma veya tek taraflı güçsüzlük.

Bu belirtilerde 112 aranmalıdır. Ateş, giriş yerinde giderek artan ağrı, kızarıklık veya akıntı gibi durumlarda işlemi yapan merkez ya da sağlık kuruluşuyla gecikmeden görüşülmelidir.^[17–19]

Değerlendirme ve karar

Kireçli koroner lezyon tedavisi, tek bir cihaz seçmekten çok daha geniş bir klinik karar sürecidir. Önce PCI gereksinimi belirlenir; ardından kalsiyumun dağılımı, lezyonun geçilebilirliği ve damar içi görüntüleme bulguları değerlendirilir. Balon, aterektomi, IVL veya birleşik stratejinin seçimi işlem boyunca yeniden gözden geçirilebilir.