Koroner Stent Nedir? Kimlere Takılır, Nasıl Yerleştirilir?

Koroner stent, kalbi besleyen koroner damardaki uygun bir darlık veya tıkanıklığın açılmasından sonra damar içinde bırakılan, ince metal ağ yapısındaki küçük bir tüptür. Stent işlemi, perkütan koroner girişim (PCI) adı verilen tedavinin bir parçasıdır.

Stent, damarı mekanik olarak açık tutar; ancak damar sertliğini vücuttan kaldırmaz. Bu nedenle işlemden sonra antiplatelet ilaçların hekimin belirlediği süre boyunca kullanılması, kolesterol ve tansiyon kontrolü, sigaranın bırakılması, hareket ve beslenme düzeni tedavinin ayrılmaz parçalarıdır.^[1–5]

Koroner stent ile anjiyografi aynı işlem midir?

Hayır. Koroner anjiyografi damarların görüntülenmesini sağlayan tanısal işlemdir. Stent ise anjiyografide saptanan uygun bir darlığa, gerekli görüldüğünde uygulanan tedavidir.

Anjiyografi sonrasında yalnız ilaç ve yaşam tarzı tedavisi, balon ve stent ile PCI veya koroner bypass ameliyatının değerlendirilmesi yollarından biri izlenebilir. Karar bazen aynı seansta verilir. Bazı karmaşık durumlarda görüntüler incelenir, ek testler yapılır ve kardiyoloji-kalp damar cerrahisi ekibinin ortak değerlendirmesi istenir.

Stent nasıl çalışır?

Stent, kateterin ucundaki sönük balonun üzerine sıkıştırılmış halde darlığa taşınır. Balon şişirildiğinde stent genişler ve plağın damarın içine doğru oluşturduğu daralmayı azaltır. Balon ve kateter geri çıkarılır; stent damar duvarında kalır.

Günümüzde koroner girişimlerin çoğunda ilaç salınımlı stentler (DES) kullanılır. Stent yüzeyindeki ilaç, işlem sonrasında damar dokusunun aşırı büyüyerek yeniden daralma oluşturma olasılığını azaltmayı amaçlar. Çıplak metal stentler tarihsel önem taşır; modern ilaç salınımlı stentler çoğu klinik durumda ön plandadır.^[3,5]

Stent zamanla “eriyip kaybolmaz”; metal iskelet damar içinde kalır. Damarın iç yüzeyi iyileşirken stentin üzerinde doku tabakası gelişir. Bu erken dönemde stent içinde pıhtıyı önlemek için reçete edilen antiplatelet tedavinin kesintisiz kullanılması özellikle önemlidir.^[1,3,4]

Koroner stent kimlere takılır?

Kalp krizi ve akut koroner sendromda

Kalp krizinde koroner damar bir pıhtı nedeniyle aniden tıkanabilir veya kan akımı ciddi biçimde azalabilir. Uygun hastada acil anjiyografi ve PCI kan akımını yeniden sağlamak için uygulanır. Bu tabloda amaç yalnız yakınmayı azaltmak değil, risk altındaki kalp kasını korumaktır.^[1,2]

2025 ACC/AHA akut koroner sendrom kılavuzu, PCI sırasında uygun hastalarda bilekten girişi ve karmaşık lezyonlarda damar içi görüntülemeyi önermektedir. Birden fazla damarda önemli hastalık varsa tedavinin zamanı ve yöntemi; şok, damar karmaşıklığı ve eşlik eden hastalıklara göre planlanır.^[1]

Stabil veya kronik koroner hastalıkta

Stabil hastada “damarda darlık var” bilgisi tek başına stent kararı için yeterli değildir. Şikâyetlerin ilaç tedavisine rağmen sürüp sürmediği, darlığın kanı gerçekten kısıtlayıp kısıtlamadığı, anatominin PCI için uygunluğu, sol ana koroner veya çok damar hastalığı, diyabet, kalp işlevi, bypass seçeneği, kanama riski ve uzun süreli ilaç kullanabilme durumu birlikte değerlendirilir.

COURAGE ve ISCHEMIA, özel yüksek riskli gruplar dışındaki stabil hastalarda güncel ilaç ve yaşam tarzı tedavisine rutin invaziv yaklaşım eklenmesinin ölüm veya büyük iskemik olayları herkeste azaltmadığını gösterdi.^[6,7] PCI seçilmiş ve belirtileri süren hastalarda angina kontrolünü iyileştirebilir. ORBITA ve ORBITA-2 de semptom yararının hasta seçimi ve eşlik eden tedaviye bağlı olduğunu gösterir.^[9,10]

FAME 2'de FFR ile kan akımını kısıtladığı doğrulanan darlıklarda PCI, beş yılda ölüm, kalp krizi veya acil yeniden damar açma girişiminden oluşan birleşik sonucu azalttı; farkın büyük bölümü daha az acil yeniden girişimden kaynaklandı ve ölüm açısından fark gösterilmedi.^[8]

Darlığın stent gerektirip gerektirmediği nasıl anlaşılır?

Anjiyografi damarın anatomisini gösterir; ancak özellikle orta dereceli darlıklarda yalnız görüntü yeterli olmayabilir.

• FFR, özel basınç teliyle darlığın kan akımını ne ölçüde etkilediğini değerlendirir.
• iFR, benzer amaçla kalp döngüsünün belirli bir bölümünde basınç ölçer ve çoğunlukla damar genişletici ilaç gerektirmez.
• IVUS, ses dalgalarıyla damar duvarını, plağı ve stent açılımını damar içinden görüntüler.
• OCT, ışık temelli yüksek çözünürlüklü görüntülemeyle stentin yerleşimini ve damar ayrıntılarını değerlendirir.

FFR/iFR çoğunlukla darlığın işlevsel önemini; IVUS/OCT ise damar ve stentin anatomik özelliklerini değerlendirir. Karmaşık bifurkasyon lezyonlarında OCT rehberli PCI, OCTOBER çalışmasında iki yıllık majör kardiyak olayları azalttı. ILUMIEN IV'te OCT daha büyük stent alanı ve daha az stent trombozuyla ilişkiliydi; ancak iki yıllık birleşik hedef damar sonlanımında anlamlı fark yoktu.^[11,12]

Stent işlemi nasıl yapılır?

İşlem özel bir kateter laboratuvarında gerçekleştirilir. Genel akış şöyledir:

1. Hazırlık: Tansiyon, ritim ve oksijen izlenir; damar yolu açılır ve kan testleri kontrol edilir.
2. Damar girişi: Bilekteki radial veya kasıktaki femoral arter çevresi lokal anesteziyle uyuşturulur.
3. Anjiyografi: İnce kateterle koroner damar görüntülenir ve darlık değerlendirilir.
4. Kılavuz tel: Çok ince bir tel darlığın ötesine ilerletilir.
5. Damar hazırlığı: Gerekiyorsa balon, kesici/skorlama balonu, aterektomi veya damar içi litotripsi kullanılır; yoğun kireçte kalsifik lezyon tedavisi planlanabilir.
6. Stentin açılması: Balon üzerindeki stent darlıkta genişletilir; gerekirse ek balon uygulanır.
7. Son kontrol: Akım ve stent yerleşimi anjiyografiyle, seçilmiş olgularda IVUS/OCT ile kontrol edilir.
8. Giriş yerinin kapatılması: Bilekte basınç bandı, kasıkta bası veya kapatma yöntemi kullanılır.

Hasta çoğunlukla uyanıktır. Süre lezyonların sayısı ve karmaşıklığına göre değişir. Basit girişim ile bifurkasyon/LMCA, kronik total oklüzyon veya yoğun kireçli lezyon işlemleri aynı değildir.

Bilekten mi, kasıktan mı stent takılır?

Uygun hastalarda radial giriş, özellikle akut koroner sendromda kanama ve damar giriş yeri komplikasyonlarını azalttığı için tercih edilir.^[1,2] Femoral giriş; büyük ekipman gerektiğinde, bilek damarları uygun olmadığında, bazı karmaşık veya destek gerektiren girişimlerde ve hastaya özgü anatomik nedenlerle daha uygun olabilir. Giriş yolu işlem ve hasta özelliklerine göre seçilir.

Stent mi, bypass mı?

PCI ve bypass birbirinin basit alternatifi değildir. Sol ana koroner tutulumu; darlıkların sayısı, yeri ve karmaşıklığı; diyabet; kalp kasılma gücü; önceki girişimler; cerrahi risk, yaş ve kırılganlık; böbrek, akciğer ve damar hastalıkları ile hastanın tercihleri önemlidir.

2024 ESC kılavuzu, cerrahi riski düşük sol ana koroner hastalarında genel olarak bypassı tercih edilen yöntem olarak belirtir. Çok damar hastalığı ve diyabette de bypassın öne çıktığı gruplar vardır. Cerrahiye uygun olmayan/yüksek riskli hastalarda ve düşük-orta karmaşıklıktaki seçilmiş anatomilerde PCI düşünülebilir.^[3,4] Karmaşık kararlarda Kalp Ekibi ve ortak karar verme önemlidir.^[3–5,23]

Stent sonrası hangi ilaçlar kullanılır?

Antiplatelet tedavi neden önemlidir?

Stentten sonra trombositlerin stent yüzeyinde pıhtı oluşturmasını önlemek için genellikle aspirin ile bir P2Y12 inhibitörünün birlikte kullanıldığı ikili antiplatelet tedavi (DAPT) başlanır. Bu ilaçlar hekimle görüşmeden kesilmemelidir. Erken kesinti stent trombozu ve kalp krizi riskini artırabilir. Kanama, ameliyat veya diş işlemi gündeme gelirse kardiyoloji ekibi ile işlemi yapacak hekim birlikte karar vermelidir.

DAPT ne kadar sürer?

• Akut koroner sendromda: Yüksek kanama riski yoksa 2025 ACC/AHA kılavuzundaki varsayılan yaklaşım en az 12 aydır; yüksek kanama riskinde daha kısa/farklı stratejiler seçilebilir.^[1]
• Kronik koroner sendromda: 2024 ESC kılavuzu süreyi kanama ve trombotik riske göre genel olarak 1–6 ay arasında bireyselleştirir.^[3]
• Uzun süreli antikoagülan gerekenlerde: Üçlü tedavi süresi kanamayı azaltmak için mümkün olduğunca sınırlandırılır.^[1,3]

MASTER DAPT belirli yüksek kanama riskli hastalarda bir aylık DAPT sonrası kısaltılmış tedavinin iskemik sonuçlarda aşağı olmadığını ve kanamayı azalttığını; TWILIGHT ise seçilmiş yüksek riskli hastalarda üç aydan sonra ticagrelor tekli tedavisinin kanamayı azalttığını gösterdi.^[13,14] Bunlar herkesin ilacını erken kesebileceği anlamına gelmez.

Diğer tedaviler

Stent uzun dönem damar sertliği tedavisinin yalnız bir parçasıdır. Kolesterol düşürücü tedavi, tansiyon ve diyabet kontrolü, sigaranın bırakılması, angina ilaçları, beslenme, fiziksel aktivite ve kardiyak rehabilitasyon hastaya göre planlanabilir.^[1–4,17]

Stent işleminin riskleri nelerdir?

PCI sık uygulanır; yine de risksiz değildir. Risk acil/planlı olmasına, yaşa, böbrek işlevine, kanama riskine, damar yapısına ve karmaşıklığa göre değişir.

• Bilek veya kasıkta kanama, morarma ya da damar hasarı,
• Kontrast reaksiyonu ve böbrek işlevinde bozulma,
• Damar duvarında yırtılma veya ani kapanma, ritim bozukluğu, işlem çevresinde kalp krizi ya da inme,
• Acil bypass gereksinimi, stent trombozu, stent içinde yeniden daralma ve çok nadiren ölüm.

Basit, planlı, bilekten tek damar PCI ile kalp krizi sırasında yapılan karmaşık çok damar girişiminin riski aynı değildir.

Stent trombozu nedir?

Stent içinde pıhtı oluşmasıdır. Çoğunlukla ani göğüs ağrısı ve kalp krizi tablosuna yol açar; acil müdahale gerekir. Antiplateletlerin erken kesilmesi, stentin yetersiz açılması, karmaşık lezyonlar ve pıhtılaşma eğilimi riski etkileyebilir.

Stent içinde yeniden daralma nedir?

Stent içinde dokunun aşırı büyümesi veya damar hastalığının ilerlemesiyle lümenin yeniden daralmasıdır. Genellikle tromboz kadar ani değildir; eforla ağrı veya nefes darlığı yapabilir. Tanıda ilaçlı balon, yeni stent veya başka girişimler damar içi görüntüleme bulgularına göre değerlendirilebilir.

Stent sonrası hastanede ne kadar kalınır?

Komplikasyonsuz, planlı ve uygun seçilmiş PCI sonrasında aynı gün taburculuk mümkün olabilir; ancak bu herkes için standart değildir. Kararda işlemin başarılı tamamlanması ve kanama/erken komplikasyon olmaması; hastanın vital bulguları, giriş yeri ve eşlik eden hastalıkları; evde yetişkin desteği, acil yardıma ulaşım, ilaç temini ve takip planı birlikte değerlendirilir.^[15,16] Kalp krizi, karmaşık işlem, devam eden ağrı, ritim sorunu, böbrek riski veya giriş yeri komplikasyonu daha uzun izlem gerektirebilir.

Stent sonrası günlük yaşama dönüş

Taburculuk belgesi ve işlem ekibinin talimatı önceliklidir. Süreler giriş yolu, kalp krizi, giriş yerinin iyileşmesi ve işe göre değişir.

Yürüme ve egzersiz

Hafif yürüyüş çoğu hastada erken başlayabilir. Ağır kaldırma ve zorlayıcı egzersiz giriş yeri iyileşene kadar ertelenir; planlı komplikasyonsuz işlemden sonra bazı kaynaklar yaklaşık bir hafta ağır kaldırmamayı önerir. Kalp krizi sonrası dönüş daha kademelidir.^[17,18] Kardiyak rehabilitasyon egzersiz, risk faktörü eğitimi, ilaç uyumu, beslenme ve psikososyal desteği birleştirir.^[1,4,18]

İşe dönüş ve araç kullanma

Planlı komplikasyonsuz PCI sonrası masa başı işe dönüş bazı kişilerde yaklaşık bir haftada mümkün olabilir; fiziksel işte daha uzun süre gerekir.^[17] Kalp krizi sonrası süre kalp işlevi, belirti ve ehliyet türüne göre değerlendirilir. Bunlar Türkiye için yasal kural değildir; yazılı kişisel öneri alınmalıdır.

Uçak yolculuğu

Komplikasyonsuz planlı PCI sonrası bazı merkezler uçuşu 1–2 hafta ertelemeyi önerir; kalp krizi, yetersizlik veya komplikasyonda süre uzayabilir.^[18] Kardiyoloji ekibi, havayolu ve sigorta koşulları kontrol edilmelidir.

MR çekilebilir mi?

Modern stentlerin çoğu belirli koşullarda MR uyumludur (MR Conditional). Güvenlik marka/model ve cihaz koşullarına bağlıdır. Stent kartı saklanmalı; MR birimine tarih ve ürün bilgisi verilmelidir.^[24,25]

Diş tedavisi veya ameliyat gerekirse

Planlı ameliyatın zamanı stentin klinik nedeni ve antiplatelet kesintisi gereksinimine bağlıdır. 2024 AHA/ACC kılavuzu, kesinti gerektiren elektif cerrahiyi akut koroner sendrom nedeniyle DES'ten sonra ideal olarak en az 12 ay, kronik koroner hastalık nedeniyle DES'ten sonra en az 6 ay ertelemeyi önerir; zamana duyarlı cerrahi bazı hastalarda üç aydan sonra multidisipliner kararla düşünülebilir.^[5] Diş hekimi veya cerrah antiplatelet ilacı tek başına kesmemelidir.

Hangi belirtilerde acil yardım gerekir?

• Dinlenmekle geçmeyen, şiddetlenen veya önceki kalp ağrısına benzeyen göğüs ağrısı,
• Ağrıyla nefes darlığı, soğuk terleme, bulantı veya bayılma,
• Giriş yerinden basıya rağmen durmayan kanama ya da hızla büyüyen şişlik,
• Giriş yapılan uzuvda soğukluk, solukluk, morarma, uyuşma veya güç kaybı,
• Ani konuşma bozukluğu, yüz/kol güçsüzlüğü, ciddi çarpıntı veya ağır nefes darlığı.

Bu belirtilerde 112 aranmalı veya acil değerlendirme istenmelidir. Küçük morluk ve hafif hassasiyet sık olabilir; ağrı/şişlik artıyorsa, kızarıklık-akıntı veya ateş varsa işlem merkeziyle görüşülmelidir.^[17]

Stent sonrası kontrol neden devam eder?

Stent yalnız tedavi edilen bölgeyi açar; damar sertliği başka damarlarda ilerleyebilir. Kontrollerde ağrı ve efor kapasitesi, tansiyon, LDL ve diğer kan değerleri, diyabet, ilaç uyumu ve kanama, sigara, beslenme, aktivite ve rehabilitasyon gereksinimi değerlendirilir. Kolesterol/hiperlipidemi tedavisi ikincil korunmanın temel parçalarındandır.

Belirti yokken rutin tekrar anjiyografi her hastada gerekli değildir. Yeni/ilerleyen yakınma, yüksek riskli test veya özel klinik neden varsa ek değerlendirme planlanır.^[3,4]

Prof. Dr. Hakan Uçar'ın bu alandaki bilimsel çalışmaları

Koroner stent ve PCI ile doğrudan ilişkili çalışmaları arasında ostiyal LAD'de crossover ve fokal stentlemenin uzun dönem sonuçlarını karşılaştıran çok merkezli gözlemsel çalışma; bifurkasyonlarda jailed semi-inflated balloon tekniğine ait 64 hastalık deneyim; seçilmiş ostiyal bifurkasyonlarda modified flower petal tekniğine ait 64 hastalık teknik/gözlemsel çalışma ve nadir anatomide stent trombozu olgu bildirimi bulunur.^[19–22]

Bu yayınlar akademik üretimi gösterir; kılavuzların veya büyük randomize çalışmaların yerine geçmez. Gözlemsel, teknik çalışma ve olgu bildirimleri nedensel üstünlük kanıtı olarak sunulmamalıdır.

Değerlendirme ve karar

Koroner stent, doğru klinik durumda yaşam kurtarıcı olabilen; stabil hastalıkta seçilmiş hastalarda belirtileri ve bazı iskemik olayları azaltmaya yardımcı olan bir tedavidir. Karar yalnız “darlık yüzdesi” ile değil; belirtiler, kan akımı ölçümü, anatomi, ilaç tedavisi, kanama riski ve gerekirse bypass seçeneğiyle verilir.