PVL Kapama (Paravalvüler Kaçak Kapatma İşlemi)

PVL kapama, protez kalp kapağının çevresindeki kan sızıntısının, uygun hastalarda kateterle yerleştirilen bir kapatma cihazı ile azaltılmasıdır. Açılımı paravalvüler kaçak kapatma işlemidir. PVL, protez kapağın kendisinden değil, kapağın kalp dokusuna tutunduğu dikiş hattının çevresinden sızan akımdır. Cerrahi mitral veya aort kapak değişiminden sonra; ayrıca bazı transkateter kapak uygulamalarından sonra görülebilir. Cerrahi kapak protezlerinin yaklaşık %5–17’sinde PVL saptanabilir; ancak bunların yalnızca yaklaşık %2–5’i kalp yetersizliği veya hemolitik anemi gibi klinik sorunlara yol açar.^[4]

Kateter temelli yöntem, göğüs kafesi açılmadan ve çoğu zaman yeniden açık kalp ameliyatına başvurmadan uygulanabilir; ancak her hasta veya her kaçak için uygun değildir. Karar, görüntüleme bulguları, belirtiler, kansızlığın derecesi, protez kapağın durumu ve cerrahi risk birlikte değerlendirilerek verilmelidir.^[1,2]

PVL kapama hangi işlemlerden farklıdır?

PVL kapama, yapısal kalp girişimleri içindeki transkateter kapamalardan biridir; fakat klinik soru başkadır.

• PFO kapama ve ASD kapama: kulakçıklar arası duvardaki geçiş veya açıklığı kapatır. Protez kapak çevresindeki kaçağı tedavi etmez.
• LAA kapama: inme koruması için sol atriyal apendiksi tıkar; PVL değildir.
• TAVI ve kalp kapak girişimleri: yeni bir kapak yerleştirir veya kapak hastalığını tedavi eder. Transkateter kapak sonrası paravalvüler akım görülebilir; bu, PVL kapamanın aynı işlem olduğu anlamına gelmez.^[3]

Protez kapağın çevresinde kaçak neden oluşur?

Cerrahi mitral ve aort kapaklardan sonra

Cerrahi kapak değişiminde protez kapak, kalp dokusuna dikişlerle sabitlenir. Zaman içinde dikiş hattında gevşeme, dokunun zayıflaması, kireçlenme, iyileşme sorunları veya protez ile kalp dokusu arasındaki uyumsuzluk nedeniyle küçük bir aralık oluşabilir. Bu aralıktan kanın kalp odacıkları arasında geri kaçması PVL’ye neden olur.^[3]

Mitral PVL’de kaçak, sol kulakçık ile sol karıncık arasındaki mitral protezin çevresinde oluşur. Aort PVL’sinde ise sol karıncık ile aort arasındaki aort protezinin çevresinde görülür. Mitral bölgedeki kaçaklar, kateterle ulaşım ve cihazın konumlandırılması açısından sıklıkla daha karmaşık olabilir; kireçlenmiş kaçak alanları ve mitral yerleşim hemolizle ilişkili risk faktörleri arasında bildirilmiştir.^[7]

Transkateter kapaklardan sonra

Transkateter aort kapak implantasyonu veya diğer transkateter kapak işlemleri sonrasında da protez kapak ile doğal kapak halkası arasında kan sızıntısı görülebilir. Paravalvüler protez kaçağı, cerrahi protezlerin yaklaşık %5–10’unda; transkateter kapakların ise yaklaşık %40–70’inde herhangi bir derecede saptanmıştır. Bu oranlar, klinik olarak önemli kaçak oranını değil, görüntüleme ile fark edilebilen paravalvüler akımı ifade eder; birçok hastada belirti veya önemli kalp yükü oluşmayabilir.^[3]

Aktif veya geçirilmiş protez kapak enfeksiyonu, kapak çevresindeki dokularda bozulma ve protezin gevşemesi PVL’ye yol açabilir. Bu nedenle yeni ortaya çıkan veya hızla artan kaçakta enfeksiyon olasılığı mutlaka araştırılmalıdır.^[1]

PVL hangi belirtilere yol açabilir?

Kaçağın önemi yalnızca görüntüdeki boyutuna göre belirlenmez. Kaçağın yeri, şekli, kalp üzerindeki basınç ve hacim yükü, kalbin pompalama gücü ve kişinin genel sağlık durumu da önemlidir. Klinik olarak anlamlı PVL şu sorunlara yol açabilir:

• Eforla nefes darlığı veya daha önce olmayan nefes darlığı
• Yatınca nefes almakta zorlanma
• Gece nefes darlığı ile uyanma
• Bacaklarda veya ayak bileklerinde şişme
• Çabuk yorulma ve egzersiz kapasitesinde azalma
• Çarpıntı
• Göğüste baskı veya rahatsızlık
• Karında şişkinlik ya da kısa sürede kilo artışı
• Baş dönmesi veya bayılma
• Kansızlığa bağlı solukluk, halsizlik ve eforla çarpıntı

Kalp yetersizliği geliştiğinde kaçak, kalbin odacıklarında hacim yükü oluşturabilir. Zaman içinde kalbin genişlemesine, akciğerlerde sıvı birikimine ve hastaneye yatış gerektiren nefes darlığı ataklarına neden olabilir.^[4,9]

Bununla birlikte nefes darlığının tek nedeni PVL değildir. Kansızlık, ritim bozukluğu, akciğer hastalıkları, böbrek sorunları veya protez kapağın başka bir problemi de benzer yakınmalar oluşturabilir. Bu nedenle belirtiler, muayene ve testlerle birlikte değerlendirilmelidir.

Hemoliz, hemolitik anemi ve kan nakli gereksinimi

PVL’den geçen kan akımı yüksek hızlı ve türbülanslı olduğunda alyuvarlar mekanik olarak zarar görebilir. Bu duruma hemoliz denir. Hemoliz belirginleşirse hemolitik anemi gelişebilir. Hemolitik anemide hemoglobin düşer; laktat dehidrogenaz yükselir, haptoglobin azalabilir ve kanda veya idrarda alyuvar yıkımına ait bulgular görülebilir.^[8]

Hemolizin belirtileri arasında halsizlik, nefes darlığı, çarpıntı, baş dönmesi ve solukluk yer alabilir. Bazı hastalarda sararma veya idrar renginde koyulaşma görülebilir. Kansızlığın derecesine ve kişinin kalp-akciğer durumuna göre demir tedavisi, başka destek tedavileri veya kan transfüzyonu gerekebilir. Bir çalışmada PVL kapama öncesinde hastaların %34’ünde kan transfüzyonu gereksinimi varken işlem sonrasında bu oran %21’e düşmüştür; hemoliz göstergelerindeki iyileşme her hastada görülmemiştir. Bu yüzdeler kişisel başarı vaadi değildir.^[8]

PVL kapatıldığında hemoliz azalabilir. Prospektif bir kayıtta, kaçağın kesitsel alanının en az %90 oranında kapatılması hemolizin azalmasıyla ilişkili bulunmuş ve bu etki 6 aylık takipte sürmüştür. Kaçağın eksik kapatılması bazı hastalarda hemolizi devam ettirebilir veya artırabilir.^[7] Bu nedenle yalnızca cihazın yerleştirilmiş olması değil, işlem sonundaki kalan kaçağın miktarı ve kan hücresi yıkımının takipteki seyri de önemlidir.

PVL, diğer protez kapak sorunlarından nasıl ayrılır?

Normal “yıkama jetleri”

Özellikle mekanik kapaklarda, kapağın hareketli parçalarının çevresinde çok küçük ve kısa süreli akımlar görülebilir. Bunlar protezin tasarımına bağlı normal “yıkama jetleri” olabilir ve PVL ile aynı anlama gelmez. Bu akımların klinik önemini belirlemek için akımın yeri, yönü, şiddeti ve protez kapağın işlevi değerlendirilir. Tek başına renkli Doppler görüntüsünde akım görülmesi, kapatma işlemi gerektiğini göstermez.^[1]

Transvalvüler protez kaçağı

Transvalvüler kaçak, kanın protez kapağın hareketli yapılarının arasından veya içinden geri kaçmasıdır. PVL ise protez kapağın dış kenarı ile kalp dokusu arasındaki alandan kaynaklanır. Bu iki durumun tedavisi ve işlem planı farklı olabilir. Ekokardiyografi ile kaçağın tam olarak nereden çıktığı belirlenmeye çalışılır.^[11]

Yapısal kapak dejenerasyonu

Biyolojik protezlerde zamanla yaprakçıklarda kalınlaşma, kireçlenme, yıpranma veya yırtılma gelişebilir. Buna yapısal kapak dejenerasyonu denir. Bu durumda sorun protez kapağın kendi yapısındadır; PVL’de ise temel sorun protez çevresindeki dikiş hattı veya kapak halkasıdır. İki problem aynı hastada birlikte de bulunabilir.

Protez kapak trombozu

Protez kapak trombozunda kapağın üzerinde veya çevresinde pıhtı oluşur ve hareketli parçaların açılıp kapanması bozulabilir. Bu durum, özellikle mekanik kapaklarda, antikoagülan tedavinin yetersizliği veya başka risk faktörleriyle ilişkili olabilir. Tromboz şüphesinde tedavi, PVL kapatmadan farklıdır; kan sulandırıcı düzenlemesi, ileri görüntüleme veya seçilmiş durumlarda başka girişimler gündeme gelebilir.^[2]

Aktif enfektif endokardit

Aktif enfektif endokardit, kalp kapağı veya protez kapak çevresinde mikroorganizmaların neden olduğu ciddi bir enfeksiyondur. Ateş, titreme, gece terlemesi, açıklanamayan halsizlik veya yeni kalp üfürümü gibi bulgularla ortaya çıkabilir. Aktif enfeksiyon sırasında yalnızca kaçağı cihazla kapatmak, enfeksiyonun temel nedenini ortadan kaldırmaz ve uygun olmayabilir. Böyle bir durumda kan kültürleri, ekokardiyografi ve enfeksiyon hastalıkları ile kalp cerrahisi değerlendirmesi gerekir.^[1]

Kaçak saptanması otomatik olarak kapatma gerektirmez

PVL’nin görüntülemede görülmesi, tek başına işlem yapılması anlamına gelmez. Hafif, belirti oluşturmayan, kalp boşluklarında belirgin yük oluşturmayan ve hemolize yol açmayan kaçaklar düzenli klinik ve ekokardiyografik takip ile izlenebilir. Kapatma kararı; kaçağın derecesi, belirtiler, kalp yetersizliği, hemoliz, protezin stabilitesi ve enfeksiyon olasılığı birlikte değerlendirilerek verilir.^[1,2]

Kimler PVL kapama için değerlendirilebilir?

Kateterle PVL kapama, genellikle aşağıdaki durumlardan biri bulunan hastalarda gündeme gelebilir:

1. Kaçağa bağlandığı düşünülen nefes darlığı, ödem veya tekrarlayan kalp yetersizliği bulguları
2. Görüntüleme ile önemli olduğu doğrulanan PVL
3. Kaçağa bağlı hemolitik anemi
4. Süregelen veya tekrarlayan kan transfüzyonu gereksinimi
5. Yeniden ameliyatın yüksek veya kabul edilemeyecek düzeyde risk taşıması
6. Kaçağın kateterle ulaşılabilir ve cihaz yerleştirmeye uygun bir anatomik yapıda olması

Kateter işlemi özellikle yeniden sternotomi veya tekrarlayan kapak cerrahisi açısından yüksek ya da prohibitif, yani kabul edilemeyecek kadar yüksek cerrahi risk taşıyan hastalarda seçenek olarak düşünülebilir. Bununla birlikte karar, yalnızca yaşa veya tek bir risk skoruna göre verilmez.^[1,4]

Kimler rutin olarak kateter adayı değildir?

Aşağıdaki durumlarda kateterle PVL kapama rutin bir yaklaşım değildir:

• Belirtisi olmayan ve hafif PVL’si bulunan hastalar
• Aktif enfektif endokarditi olanlar
• Kapatma cihazının güvenli biçimde yerleştirilemeyeceği çok düzensiz, çok geniş veya ulaşılması güç anatomik yapı
• Protez kapağın gevşek veya mekanik olarak stabil olmadığı durumlar
• Cihazın protez kapağın yaprakçıklarının ya da disklerinin hareketini bozma olasılığının yüksek olduğu durumlar
• Kaçağın aslında tromboz, yapısal dejenerasyon veya transvalvüler kaçak nedeniyle oluştuğu hastalar

Bu durumlarda cerrahi onarım veya protezin değiştirilmesi gerekebilir. Aktif enfeksiyon varsa öncelik enfeksiyonun tedavisidir; işlem kararı enfeksiyon kontrolü, kalp yetersizliği ve protez stabilitesi birlikte değerlendirilerek verilir.^[1]

Cerrahi ve transkateter kapatma: Hangi seçenek ne zaman?

Yeniden cerrahi

Cerrahi tedavi, kaçağın doğrudan onarılmasını veya gerektiğinde protez kapağın değiştirilmesini sağlar. Protez gevşekse, kapak yapısı bozulmuşsa, aktif endokardit varsa, kaçak çok geniş veya çoklu ise ya da kateter cihazının kapağın çalışmasını bozma riski varsa cerrahi onarım gerekli olabilir. Cerrahi, teknik olarak daha yüksek başarı olasılığı sağlayabilse de yeniden ameliyatın kanama, enfeksiyon, böbrek hasarı, inme ve erken ölüm gibi riskleri olabilir.^[5,6]

Transkateter kapatma

Transkateter işlemde, damar yoluyla ilerletilen kateterler kullanılarak PVL içine bir veya daha fazla kapatma cihazı yerleştirilir. Yeniden ameliyat riski yüksek olan, kaçağı belirti veya hemoliz oluşturan ve anatomisi uygun hastalarda değerlendirilebilir. Deneyimli merkezlerde perkütan kapatma için yaklaşık %90 civarında işlem başarısı bildirilmiştir; bu oran hasta seçimine, kaçak yapısına ve kullanılan tekniklere göre değişebilir ve kişisel başarı vaadi değildir.^[3]

Mevcut karşılaştırmalı çalışmaların büyük bölümü geriye dönük ve gözlemseldir. Cerrahi grupta teknik başarı daha yüksek bulunurken erken dönemde hastalık ve ölüm riski daha yüksek olabilir; orta dönem ölüm ve klinik etkinlik göstergeleri bazı çalışmalarda benzer bulunmuştur.^[4,5] Cerrahi ve transkateter yöntemleri doğrudan karşılaştıran randomize klinik çalışma bulunmamaktadır.^[4] Bu nedenle “her hasta için daha iyi” tek bir yöntem olduğu söylenemez.

Karar nasıl verilir? Kalp Ekibi ve ortak karar

PVL tedavisi çoğu zaman kardiyoloji, girişimsel kardiyoloji, kalp-damar cerrahisi, görüntüleme uzmanları, anestezi ve gerektiğinde enfeksiyon hastalıkları ekiplerinin birlikte değerlendirmesini gerektirir. Bu yaklaşım “Heart Team” veya Kalp Ekibi olarak adlandırılır.^[3]

Değerlendirmede şu sorular ele alınır:

• Kaçak gerçekten PVL mi?
• Kaçağın derecesi ve yeri nedir?
• Belirtiler kaçağa bağlanabilir mi?
• Kalp yetersizliği veya hemoliz var mı?
• Aktif enfeksiyon olasılığı dışlandı mı?
• Protez kapak stabil ve çalışır durumda mı?
• Yeniden cerrahinin tahmini riski nedir?
• Kateter yolu ve cihaz yerleşimi teknik olarak mümkün mü?
• Tedavi edilmezse beklenen riskler nelerdir?
• Hastanın tercihleri ve yaşam hedefleri nelerdir?

Hastaya işlemin olası yararları, sınırlılıkları, alternatifleri ve işlem yapılmaması halinde izlenecek yol açık biçimde anlatılmalıdır. Nihai karar, tıbbi değerlendirme ile hastanın bilgilendirilmiş tercihinin birlikte ele alınmasıyla verilir.^[1,2]

Tanı ve görüntüleme süreci

Transtorasik ekokardiyografi

TTE, göğüs üzerinden yapılan temel ultrason incelemesidir. Kalbin pompalama gücünü, odacıkların boyutlarını, protez kapağın hareketini ve kaçak nedeniyle oluşan basınç-hacim yükünü değerlendirmeye yardımcı olur. Ancak protez kapağın oluşturduğu akustik gölgelenme, özellikle küçük veya eksantrik kaçakların görülmesini zorlaştırabilir.^[12]

İki ve üç boyutlu transözofageal ekokardiyografi

TEE, yemek borusuna ilerletilen bir ultrason probu ile yapılır. Kalbe daha yakın görüntü sağladığı için PVL’nin yeri, şekli, genişliği ve protez kapağın hareketi hakkında daha ayrıntılı bilgi verebilir. Üç boyutlu renkli Doppler TEE, kaçak alanının ve cihazın çevre dokularla ilişkisinin değerlendirilmesinde yararlıdır; işlem sırasında cihazın konumlandırılması ve kalan kaçağın kontrolünde de kullanılır.^[10,11]

Floroskopi ve kardiyak bilgisayarlı tomografi

Floroskopi, özellikle mekanik kapakların disk veya yaprakçık hareketlerini ve kateterlerin konumunu takip etmek için kullanılabilir. Kardiyak BT, protez kapak halkasının, kaçak kanalının, kireçlenmenin ve çevre anatomisinin üç boyutlu değerlendirilmesine yardımcı olabilir. TEE ve BT birlikte kullanıldığında işlem öncesi planlama daha ayrıntılı yapılabilir.^[12,13]

Gerektiğinde elektrokardiyografi, kan sayımı, böbrek fonksiyonları, hemoliz testleri, kan kültürleri ve koroner değerlendirme yapılır. Her test her hastada gerekli değildir; tetkikler klinik duruma ve planlanan işleme göre belirlenir.

Kateterle PVL kapama işlemi nasıl yapılır?

İşlem genellikle anjiyografi ve ileri ekokardiyografi görüntülemesinin birlikte kullanıldığı bir kateter laboratuvarında gerçekleştirilir. Anestezi yöntemi, işlemin süresi ve hastanın genel durumu ile kaçak bölgesinin konumuna göre belirlenir. Bazı olgularda genel anestezi, bazı olgularda farklı sedasyon seçenekleri değerlendirilebilir.

Kullanılabilecek giriş yolları

Giriş yolu kaçağın bulunduğu bölgeye ve protez kapağın anatomisine göre kişiselleştirilir. Kullanılabilecek yollar arasında:

• Transseptal yol: Özellikle mitral PVL’ye ulaşmak için kalbin kulakçıkları arasındaki bölgeden geçiş
• Retrograd arteriyel yol: Damar yoluyla aort üzerinden kalp içine ilerleme
• Transapikal yol: Kalbin uç kısmından özel bir erişim
• Diğer özel veya hibrit yollar: Hastanın anatomisine göre belirlenen alternatif yaklaşımlar

Her hastada aynı giriş yolu kullanılmaz. Erişim planı, BT ve TEE görüntüleri, önceki ameliyat bilgileri ve işlem ekibinin değerlendirmesi ile belirlenir.^[13,14]

Kapatma cihazı nasıl seçilir?

Cihaz seçimi kaçağın uzunluğu, genişliği, şekli, kanalın yönü, çevredeki kireçlenme, protez kapağın hareketli parçalarına uzaklık ve birden fazla kaçak olup olmadığına göre yapılır. Bazı hastalarda birden fazla cihaz gerekebilir. Amaç, kaçağı azaltırken protez kapağın açılıp kapanmasını bozmamaktır. Üç boyutlu görüntülemede cihazın küçük seçilmesi, başarısız kapatma ile ilişkilendirilmiştir; bu nedenle ölçüm ve cihaz boyutu dikkatle planlanır.^[10]

Bu işlem açık kalp ameliyatı değildir. Göğüs kafesinin açılmaması, işlemin risksiz veya herkes için uygun olduğu anlamına gelmez. Süre, açlık veya taburculuk bu sayfadan türetilmemelidir.

Olası riskler ve komplikasyonlar

PVL kapama deneyimli ekipler tarafından planlansa bile risksiz bir işlem değildir. Bildirilen veya klinik olarak dikkate alınması gereken komplikasyonlar şunlardır:

• Kaçağın tamamen kapanmaması veya rezidüel kaçak kalması
• Kapatma cihazının protez kapağın yaprakçık ya da disk hareketini engellemesi
• Cihazın yerinden oynaması veya embolizasyonu
• Damar hasarı, kanama veya hematom
• Kalp duvarı ya da çevre dokularda perforasyon
• Kalp zarında kanama ve tamponad
• İnme veya sistemik emboli
• Kontrast maddeye bağlı alerjik reaksiyon
• Böbrek fonksiyonlarında kötüleşme
• Ritim bozuklukları veya ileti sistemi sorunları
• Hemolizin devam etmesi ya da artması
• Enfeksiyon
• Acil cerrahi gereksinimi
• Hastaneye yeniden yatış veya ölüm

Komplikasyon riski kaçağın yeri, işlem süresi, kullanılan erişim yolu, böbrek fonksiyonu, önceki ameliyatlar, protez kapağın yapısı ve hastanın genel sağlık durumuna göre değişir. Perkütan işlemlerle ilgili yayınlarda teknik zorluk, uzun işlem süresi ve komplikasyonlar bildirilmiştir.^[3] Bu riskler işlem öncesi kişiye özel olarak açıklanmalıdır.

İşlem sonrası iyileşme

İşlem sonrasında kalp ritmi, kanama, damar giriş yeri, protez kapağın hareketi ve kalan kaçak ekokardiyografi ile izlenir. Hastanede kalış süresi, işlemin kapsamına, kullanılan erişim yoluna, komplikasyon olup olmamasına ve eşlik eden hastalıklara göre değişir. Gözlemsel karşılaştırmalarda transkateter tedaviden sonra hastanede kalış süresi cerrahiye göre daha kısa bulunmuştur; bu durum her hasta için aynı şekilde gerçekleşmeyebilir.^[4,5]

Eve çıktıktan sonra damar giriş yerinde artan şişlik, kanama, kızarıklık veya ağrı; ateş; yeni başlayan nefes darlığı; göğüs ağrısı; bayılma; güçsüzlük veya konuşma bozukluğu açısından dikkatli olunmalıdır. Günlük aktivitelere dönüş zamanı, kullanılan damar yolu ve klinik iyileşmeye göre belirlenir. İlaçlar doktorun önerisi olmadan kesilmemeli veya değiştirilmemelidir.

Antitrombotik tedavi ve takip

PVL kapama sonrasında antikoagülan veya antiplatelet ilaç kullanımı için bütün hastalara uyan tek bir şema yoktur. Tedavi; mekanik veya biyolojik protez kapağın varlığına, atriyal fibrilasyona, daha önceki pıhtı veya emboli öyküsüne, kanama riskine, kullanılan kapatma cihazına ve diğer ilaçlara göre bireyselleştirilir.^[2,15]

Kontrollerde klinik belirtiler, kalp yetersizliği bulguları, kan sayımı, hemoliz göstergeleri ve protez kapağın işlevi değerlendirilir. TTE çoğu hastada takipte temel incelemedir; gerektiğinde TEE, BT veya başka görüntüleme yöntemleri kullanılır. Takip aralıkları kişisel risklere ve işlem sonucuna göre belirlenir.

Hangi durumlarda gecikmeden değerlendirme gerekir?

Aşağıdaki bulgular varsa acil veya hızlı tıbbi değerlendirme gerekir:

• Yeni başlayan ya da hızla artan nefes darlığı
• Yatamama, gece boğulma hissi veya pembe-köpüklü balgam
• Bayılma, yeni gelişen belirgin baş dönmesi
• Şiddetli göğüs ağrısı
• Tek taraflı güçsüzlük, yüzde kayma veya konuşma bozukluğu
• Yüksek ateş, titreme veya açıklanamayan sürekli halsizlik
• İdrarda belirgin koyulaşma veya sararma
• Hızla artan solukluk, çarpıntı veya hemoliz bulguları
• Giriş yerinde durmayan kanama veya hızla büyüyen şişlik

Ateş veya titreme varlığında protez kapak enfeksiyonu olasılığı değerlendirilmelidir. Antibiyotik başlanmadan önce, uygun görülürse kan kültürlerinin alınması gerekebilir; bu karar hekim tarafından verilir. Protez kapak taşıyan kişilerde enfeksiyon şüphesi geciktirilmemelidir.^[1] Türkiye’de acil belirtilerde 112 aranmalıdır.

Rezidüel kaçak ve devam eden hemoliz

İşlem sonunda kaçağın tamamen ortadan kalkmaması mümkündür. Küçük bir rezidüel kaçak klinik olarak önemsiz olabilir; ancak bazı hastalarda kalan akım kalp yetersizliği belirtilerini veya hemolizi sürdürebilir. Bu nedenle işlem başarısı yalnızca “cihaz yerleştirildi” şeklinde değerlendirilmez; kalan kaçağın protez kapağın işlevine, kalp yüküne ve kan değerlerine etkisi de izlenir.^[9]

Hemoglobin düşüklüğü, LDH yüksekliği veya transfüzyon gereksinimi devam ederse yeniden ekokardiyografi ve hemoliz incelemeleri yapılabilir. Gerekli görülürse ikinci bir kateter işlemi, farklı bir cihaz, cerrahi tedavi veya destekleyici yaklaşım gündeme gelebilir. Eksik kapatmanın bazı hastalarda hemolizi artırabileceği bildirilmiştir.^[7]

PVL kapatılmazsa ne olabilir?

Hafif ve klinik olarak önemsiz PVL yıllarca belirgin sorun oluşturmadan izlenebilir. Buna karşılık önemli ve tedavi edilmemiş kaçak; kalbin hacim yükünün artmasına, kalp odacıklarının genişlemesine, ilerleyici kalp yetersizliğine, tekrarlayan hastane yatışlarına veya hemolitik anemiye yol açabilir.^[3,9]

Hemoliz devam ederse kansızlık derinleşebilir ve bazı hastalarda kan transfüzyonu gerekebilir. Kaçak aktif enfeksiyonla ilişkiliyse enfeksiyonun ilerlemesi ve protez kapağın gevşemesi gibi ciddi sonuçlar ortaya çıkabilir. Bununla birlikte her PVL için hemen kapatma yapılması da doğru değildir; izlem, ilaç tedavisi, enfeksiyon tedavisi, cerrahi veya kateter seçeneği hastanın durumuna göre belirlenir.^[1]

Değerlendirme ve karar

PVL kapama kararı “görüntüde kaçak var, kapatılsın” cümlesine dayanmaz. Kaçağın gerçekten paravalvüler olup olmadığı, belirtiler, hemoliz, enfeksiyon, protez stabilitesi, cerrahi risk, kateter anatomisi ve kişinin tercihleri birlikte okunur. Kanıtın önemli bölümü gözlemsel çalışmalardan oluşur; cerrahi ve transkateter PVL kapamasını doğrudan karşılaştıran randomize çalışma yoktur.^[1,2,4]