PFO kapatma inme riskini nasıl azaltır?

PFO nedir?

Anne karnında kalbin iki kulakçığı (atriyum) arasında foramen ovale adı verilen doğal bir geçiş bulunur. Doğumdan sonra bu açıklık çoğu insanda kapanır. Yaklaşık dört kişiden birinde tam kapanmaz ve patent foramen ovale (PFO) olarak kalır. PFO çoğu insanda ömür boyu hiçbir belirti vermez ve tesadüfen fark edilir.

PFO inmeye nasıl yol açabilir?

Bacak toplardamarlarında oluşan küçük bir pıhtı normalde akciğerlerde süzülür. PFO varlığında bu pıhtı, kulakçıklar arasındaki açıklıktan geçerek doğrudan beyne giden atardamarlara ulaşabilir. Bu duruma paradoksal emboli denir. Bu mekanizma, özellikle başka bir nedeni bulunamayan (kriptojenik) inmelerde gündeme gelir. PFO kriptojenik inme geçiren kişilerde, inmesi olmayan veya nedeni belli olan kişilere göre daha sık bulunur.

PFO kapatma inme riskini nasıl azaltır?

İşlem, kasıktan bir toplardamar yoluyla ilerletilen ince bir kateterle yapılır. Açıklığın iki yakasına şemsiye benzeri bir kapama cihazı yerleştirilir ve zamanla üzeri kendi dokusuyla kaplanır. Böylece pıhtının kulakçıklar arasından geçişi engellenir, paradoksal emboli yolu kapatılmış olur. Klinik pratikte amaç, mevcut inmeyi tedavi etmek değil, doğru seçilmiş hastada ikinci bir inmeyi önlemektir. PFO kapatma, yapısal kalp girişimleri (PFO/ASD/LAA kapama) ailesi içinde yer alır.

Klinik çalışmalar ne gösterdi?

Bu alandaki en güçlü kanıtlar randomize kontrollü çalışmalardan ve bunların birleştirilmiş analizlerinden gelir. İlk çalışmalar sınırlı hasta sayısı ve kısa takip nedeniyle net sonuç veremezken, daha yeni çalışmalar ve uzun dönem takipler tabloyu netleştirmiştir:

• Uzun dönem takip (RESPECT çalışması, 2017): 980 hasta medyan yaklaşık 6 yıl izlendiğinde, tekrar iskemik inme kapatma grubunda ilaç grubuna göre daha az görülmüştür (yıllık yaklaşık 0,58'e karşı 1,07 olay / 100 hasta-yılı). Nedeni belirsiz inmelerde azalma daha da belirgindir. ^[1]
• Birleştirilmiş analizler (5 randomize çalışma, ~3440 hasta, ortalama ~4 yıl): Kapatma, tekrar inme riskini ilaç tedavisine göre anlamlı biçimde azaltmıştır. Bir analizde tekrar inmeyi önlemek için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı (NNT) yaklaşık 37 olarak bildirilmiştir. ^[2]
• Atriyal fibrilasyon: Aynı analizlerde kapatma sonrası yeni başlangıçlı AF riski belirgin şekilde artmıştır. Bu AF çoğunlukla erken dönemde ve geçicidir, ancak takip gerektirir. ^[2,3]
• Tüm nedenli ölüm, geçici iskemik atak ve ciddi kanama açısından iki tedavi arasında anlamlı fark gösterilmemiştir. ^[2–5]

Kısacası, seçilmiş hastalarda kapatmanın sağladığı inme koruması, AF riskindeki artışa karşı net bir klinik yarar olarak değerlendirilmektedir. Bu denge her hasta için ayrı kurulur. ^[1–5]

Kimlerde gündeme gelir?

PFO kapatma her PFO'su olana değil, belirli bir hasta grubuna önerilir. Çalışmalarda hastaların ortalama yaşı 40'lı yılların başındaydı. Klinik pratikte tipik olarak değerlendirilen özellikler:

• Genellikle 60 yaş altı olması
• İnmenin nedeninin ayrıntılı incelemeye rağmen bulunamaması (kriptojenik inme)
• PFO ile inme arasında olası nedensel bağın güçlü olması
• Büyük şant veya eşlik eden atriyal septal anevrizma gibi yüksek riskli PFO özellikleri

Bu değerlendirmede RoPE skoru gibi araçlar, PFO'nun inmeyle ilişkili olma olasılığını tahmin etmeye yardımcı olur. İleri yaşta veya inmenin başka açık bir nedeni varsa kapatmanın katkısı belirsizleşir.

Nasıl karar verilir?

Karar tek bir teste değil, bütüncül değerlendirmeye dayanır: beyin görüntüleme, kalp ultrasonu (özellikle köpüklü tuzlu su testi ile şantın gösterilmesi), kalp ritmi takibi ve pıhtılaşma değerlendirmesi. Nöroloji ve kardiyoloji birlikte değerlendirir. Amaç, inmenin gerçekten PFO'ya bağlı olma olasılığının yüksek olduğu hastaları seçmektir.

Riskler ve sınırlar

İşlem genellikle iyi tolere edilir, ancak risksiz değildir. Olası durumlar arasında işlem sonrası yeni başlangıçlı atriyal fibrilasyon (çoğunlukla geçici), giriş yerinde sorunlar, nadiren cihazla ilgili komplikasyonlar ve venöz tromboembolizm yer alır. Ayrıca kapatma her hastada inme riskini sıfırlamaz; başka risk faktörleri varsa bunlar ayrıca yönetilir. Seçim bireyselleştirilir ve her hastada aynı sonuç beklenmez.